PORTARIA SMS Nº 2.372/2016

TORNA PÚBLICA a INSTRUÇÃO NORMATIVA nº 2, do Programa de Saúde do Trabalhador do Controle de Zoonoses e Animais Sinantrópicos – PSTCZAS, que dispõe sobre dispõe sobre o monitoramento da saúde do trabalhador e da trabalhadora.

O Secretário Municipal da Saúde de São Paulo, no uso de suas atribuições legais, e

CONSIDERANDO:

as diretrizes da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora estabelecidas pela Portaria MS/GM nº. 1.823, de 23 de agosto de 2012;

a Política Municipal de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora – Município de São Paulo, 2013, bem como o Plano Municipal de Saúde 2014-2017;

o Programa de Saúde do Trabalhador do Controle de Zoonoses e Animais Sinantrópicos, instituído pela Portaria SMS nº 915, de 14 de maio de 2014, no qual foram identificadas competências e atribuições dos diferentes níveis hierárquicos e serviços da Secretaria Municipal de Saúde – SMS, bem como da Secretaria Municipal de Gestão – SMG, envolvidos na preservação da saúde dos trabalhadores por meio de ações programáticas.

a necessidade de estabelecer instrumentos, parâmetros técnicos e organizacionais visando padronizar o monitoramento da saúde dos trabalhadores e das trabalhadoras do controle de zoonoses e animais sinantrópicos,

RESOLVE:

Art. 1º. Tornar pública a Instrução Normativa nº 2, do Programa de Saúde do Trabalhador do Controle de Zoonoses e Animais Sinantrópicos – PSTCZAS, que dispõe sobre o monitoramento da saúde do trabalhador e da trabalhadora.

Art. 2º. A presente Instrução Normativa é o resultado das atividades de Grupo de Trabalho – GT, coordenado pela Área Técnica de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora – ATSTT da Rede de Atenção à Saúde e Áreas Temáticas – CORAS, constituído com as seguintes finalidades:

I. elaborar protocolo clínico assistencial do PSTCZAS;

II. estabelecer padrões e parâmetros iniciais para o monitoramento dos trabalhadores.

Art. 3º. De pressupostos e definições iniciais:

I. os trabalhadores sob risco químico no trabalho de controle de zoonoses e animais sinantrópicos, por serem os mais susceptíveis a doenças relacionadas ao trabalho de alto impacto em suas vidas, devem ter sua saúde monitorada de forma diferenciada pela Secretaria Municipal de Saúde – SMS do Município de São Paulo;

II. consideramos como grupo de risco específico no trabalho com controle de zoonoses e animais sinantrópicos, os trabalhadores da atividade, que têm a possibilidade de estar expostos a produtos químicos pelas características de seu trabalho;

III. todos os trabalhadores do controle de zoonoses do grupo de risco devem fazer, ao menos, uma consulta médica – CM no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador – CRST de sua região de trabalho, com a realização de todos os exames de primeira consulta recomendados por este protocolo.

Art. 4º. Parâmetros para organização do monitoramento do grupo de risco químico do PSTCZAS:

I. os trabalhadores do controle de zoonoses que estão sob risco químico terão acompanhamento no Centro de Referência de Saúde do Trabalhador – CRST da região da Coordenadoria Regional de Saúde – CRS em que trabalha e devem ter sua saúde monitorada, em todos os aspectos, enquanto estiver sendo acompanhado nesse serviço;

II. o monitoramento do grupo de risco químico será feito por meio de uma consulta médica (CM) ao ano e exames subsidiários padronizados anualmente ou semestralmente, conforme a tabela a seguir colocada neste documento;

III. a Coordenação de Gestão de Pessoas da Regional – CGP Regional, por meio da área de pessoal do órgão de vigilância em saúde locorregional, deve manter o controle da convocação e encaminhamento anual dos pacientes sob risco para exames anuais ou semestrais do protocolo.

IV. o CRST deve manter controle dos trabalhadores do grupo de risco e do recebimento dos resultados de exames subsidiários pelo serviço, das análises imediatas, de seu registro em prontuário e em planilha de produção do programa e da convocação nos casos de alteração de exames de pacientes que não tenham CM marcada de imediato;

V. os exames semestrais necessários serão analisados imediatamente após realização pelo médico que acompanha o possível exposto, ou seja, sem esperar CM;

VI. o CGP Regional encaminhará as informações de realização de monitoramento dos trabalhadores do controle de zoonoses ao CGP/SMS;

VII. os órgãos de vigilância em saúde locorregionais devem encaminhar listagem dos trabalhadores do controle de zoonoses e animais sinantrópicos ao CRST de sua região e devem atualizá-la constantemente em todas as alterações de atividades, destacando os que passaram a estar sob risco químico.

VIII. O CRST deve manter atualizado um cadastro dos trabalhadores do controle de zoonoses e animais sinantrópicos com suas atividades e mantendo sistematicamente atualizado os que fazem parte do grupo de risco químico.

Art. 5º. Monitoramento da saúde dos trabalhadores do controle de zoonoses fora do grupo de risco químico:

I. os trabalhadores do controle de zoonoses que atualmente não têm contato com produtos químicos também devem realizar uma CM em no máximo 12 meses desta publicação, para que se tenha parâmetros de normalidade estabelecidos, caso venham a compor o grupo de risco em atividades futuras;

II. os trabalhadores do controle de zoonoses sem exposição a produtos químicos, após sua primeira CM no CRST, devem ter encaminhamento bianual pela CGP Regional e área de pessoal do órgão de vigilância em saúde locorregional ao Departamento de Saúde do Servidor – DESS, a não ser que passem a compor o grupo de risco ou tenham algum outro agravo relacionado ao trabalho que deve ser acompanhado pelo Centro de Referência em Saúde do Trabalhador.

Art. 6º. Condutas na suspeita ou diagnóstico de intoxicação aguda pós-exposição acidental detectado pelo serviço de saúde, consulta médica a pedido do trabalhador ou ainda problema detectado na rotina anual:

I. Encaminhar ao Pronto Socorro – PS, mais próximo, para tratamento de emergência – órgão de vigilância em saúde locorregional/controle de zoonoses ou CRST e Coordenação de Gestão de Pessoas Regional com os seguintes cuidados:

1. encaminhar com histórico, as substâncias que tem contato e data da última exposição;

2. indicar a orientação do Centro de Controle de Intoxicações – CCI, se houve (Telefones 0800-7713733 ou 5012-5311).

II. Atender e tratar da intoxicação aguda, no PS da região, com os seguintes cuidados:

1. solicitar orientação ao CCI (fones 0800-7713733 ou 5012-5311).

2. coletar e encaminhar amostra de sangue para dosagem da acetilcolinesterase plasmática e eritrocitária ao Laboratório de Análises Toxicológicas da PMSP – LAT, no momento do atendimento médico.

3. notificar o caso na Ficha de Investigação Epidemiológica – FIE, Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena - FIIE do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN

III. remeter relatório médico (contra referência) para o serviço encarregado do monitoramento do trabalhador (CRST da região);

IV. marcar CM no CRST, depois de cessada a emergência: área de pessoal da órgão de vigilância em saúde locorregional;

V. acompanhar o trabalhador até diagnóstico definitivo, conduta, notificação e encaminhamentos: CRST;

VI. Retomar rotinas de controle com novos exames pós-episódio e análise comparativa dos resultados dos exames: CRST;

VII. Encaminhar relatório à SUVIS local-área de pessoal da SUVIS/Controle de Zoonoses, requerendo afastamento imediato do contato com substâncias químicas na intoxicação detectada no serviço: CRST;

VIII. emitir comunicação de acidente de trabalho – CAT de funcionário municipal: área de pessoal da unidade onde trabalha (pessoal do órgão de vigilância em saúde locorregional);

XIX. encaminhar paciente com CAT e relatório médico do PS ou CRST ao DESS para registro de intoxicação relacionada ao trabalho e regularização de afastamento (mesmo temporário): área de pessoal do órgão de vigilância em saúde locorregional.

Art. 7º. Condutas no diagnóstico de intoxicação crônica, ou mesmo na suspeita ainda não confirmada:

I. elaborar relatório sobre as necessidades de afastamento, temporário e/ou definitivo, de atividades com exposição, de readaptação ou de retomada de atividade laboral, com justificativa clínica, esclarecendo a situação do funcionário e enviar à SUVIS/Controle de Zoonoses: CRST;

II. indicar o afastamento imediato das funções que possibilitam a exposição e oficiar estas indicações, como serviço que monitora o grupo de expostos, com o preenchimento da guia II constante no anexo VI, encaminhando-a à SUVIS/Serviço de Controle de Zoonoses e Animais Sinantrópicos: CRST;

III. notificar o caso ou a suspeita de intoxicação aguda ou crônica na FIIE/SINAN: CRST;

IV. encaminhar os pacientes para exames e tratamento especializado na Rede de Atenção à Saúde – RAS (na própria região ou referências municipais): CRST;

V. acompanhar as novas atividades laborais do trabalhador, a evolução do seu quadro clínico, remissões e possíveis sequelas: CRST;

VI. emitir CAT de funcionário municipal: área de pessoal do órgão de vigilância em saúde locorregional e encaminhar ao DESS

VII. encaminhar paciente ao DESS para formalização de afastamento temporário ou definitivo da atividade laboral, de readaptação ou de retomada da atividade laboral, sempre acompanhado de relatório médico do CRST contendo a indicação e a justificativa clínica: área de pessoal do órgão de vigilância em saúde locorregional;

VIII. Preencher a CAT: DESS.

Art. 8º. Condutas em qualquer caso de acidente, intoxicação, doença relacionada ao trabalho (Doença Relacionada ao Trabalho – DRT ou sua suspeita de DRT).

I. Qualquer trabalhador com atividades no controle de zoonoses e animais sinantrópicos que venha a sofrer um acidente, mesmo que não grave, que tenha uma suspeita de DRT, ou ainda, que requeira um esclarecimento diagnóstico, deve ser encaminhado ao CRST onde terá uma CM garantida o mais rapidamente possível pela equipe de assistência à saúde e seu médico.

II. Preencher as FIE: FIIE (intoxicações), de Acidente de Trabalho, de Suspeita de Doença Relacionada Trabalho - DRT ou de DRT confirmada, conforme o caso: CRST / Serviço de emergência / outros serviços de saúde.

III. Acompanhamento das notificações: CRST e órgão de vigilância em saúde locorregional –vigilância epidemiológica – VE;

IV. Encaminhar necessidade de identificação de riscos junto à equipe do CRST/órgão de vigilância em saúde locorregional e CGP Regional: equipe clínica do CRST;

V. Diagnosticar as necessidades de adequação das condições de trabalho: equipe do CRST/ órgão de vigilância em saúde locorregional e CGP Regional e SUVIS local;

VI. Encaminhar junto à CRS, necessidade de adequações detectadas: equipe do CRST/SUVIS e CGP Regional e SUVIS local;

VII. Acompanhar a execução das adequações: equipe do CRST/SUVIS e CGP Regional.

Art. 9º. Em relação aos exames: é de responsabilidade do médico que acompanha os trabalhadores sob risco, a partir do seu raciocínio clínico, realizar exame clínico e solicitar os exames complementares que julgar necessário. Listamos, porém, os exames mínimos cuja realização foi padronizada para o bom acompanhamento dos funcionários do grupo de risco, conforme as características de sua exposição, ou que possam fazer parte do grupo de risco em atividades futuras.

I. Determinação da Atividade Enzimática das Colinesterases: Há indicação de exames de controle, pois pode haver alteração dos valores normais, no uso de organofosforados e carbamatos. Já, para os demais grupos químicos de praguicidas, não há esta indicação.

* A Acetilcolinesterase Eritrocitária (AChE)- reflete a exposição crônica.

* A Colinesterase plasmática - reflete a exposição aguda

II. Parâmetros laboratoriais para organização dos serviços:

* Registrar junto ao exame a data do último contato com produto químico (possível exposição).

* Amostras para exame basal de Acetilcolinesterases - colher em todos os trabalhadores do controle de zoonoses e animais sinantrópicos: na admissão ou com trabalhador afastado da exposição por, no mínimo, um (1) mês (pós férias, pós período de ausência de fumigação, períodos de trabalhos burocráticos e outros, também sem contato com produto químico em atividades particulares - entrevistar).

* Amostras para controle de exposição de Acetilcolinesterases: coleta em qualquer data e horário, com trabalhador em atividade contínua com produtos químicos nas últimas 4 semanas, sem afastamento da possível exposição maior que 4 dias (Quadro 1 da Norma Regulamentadora nº 7-NR7).

Parágrafo 1º. O médico deverá realizar a análise dos resultados de controle da exposição imediatamente após realizados os exames, e solicitar a presença do trabalhador, caso haja qualquer alteração das dosagens em relação ao valor basal do trabalhador. O serviço deve garantir que os exames e seus prontuários cheguem rapidamente ao médico para que esta análise seja feita.

Parágrafo 2º. Justificam-se os exames basais de acetilcolinesterase em trabalhadores que não tenham contato com inibidores de colinesterase no momento da primeira consulta médica, a fim de estabelecer os parâmentros basais de interpretação em todos os trabalhadores do controle de zoonoses, por terem a possibilidade deste contato no caso de mudança de atividade laboral.

Art. 10. Acondicionamento de Sangue para dosagem de Acetilcolinesterases:

I. Deve-se garantir a rapidez no encaminhamento das amostras coletadas acondicionadas em temperaturas entre 2 e 8ºC.

II. A demora para entrega no LAT deve ser de no máximo 48 h.

III. Os cuidados principais são: encaminhar as amostras de modo estável para que não sofram agitação no transporte e prevenir o possível congelamento (não encostar o tubo de ensaio no gelo), sob o risco de hemólise.

IV. As condições para armazenamento e transporte de amostras constam do IV.

V. Os pedidos devem ser feitos por meio da Guia de Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT).

VI. Os pedidos devem vir acompanhados da guia I de exame que consta do anexo IV.

Art. 11. Junto com a consulta médica, os exames complementares seguintes fazem parte da rotina geral de monitoramento do grupo de risco, conforme a exposição:

I. COLINESTERASE ERITROCITÁRIA (*1)

II.COLINESTERASE PLASMÁTICA (*1)

III. HEMOGRAMA COMPLETO

IV. UREIA/ CREATININA

V. GAMA-GT/ TGO/ TGP

VI. BILIRRUBINA DIRETA/ INDIRETA

VII. TSH (bienal) T4 LIVRE (bienal)

VIII. GLICEMIA DE JEJUM

IX. COAGULOGRAMA (*2)

X. METEMOGLOBINEMIA (*3)

XI. SOROLOGIA HEPATITE A (*4)

XII. SOROLOGIA HEPATITE B (*5)

XIII. SOROLOGIA HEPATITE C

XIV. URINA I

XV. AUDIOMETRIA (anual p/ exp. a ruídos e organofosforados)

XVI. RX DE TORAX (inicial)

XVII. ESPIROMETRIA (bienal)

XVIIIELETROCARDIOGRAMA (inicial)Parágrafo 1º. Exames Complementares:

(1) semestral -Inibidores da colinesterase - Carbamatos e Organofosforados;

(2) anual – Rodenticidas;

(3) semestral - Durante uso de Metaemoglobilizantes;

(4) anual – contato com água servida;

(5) nos não vacinados.

Parágrafo 2º. Os exames devem ser coletados e realizados na rotina dos serviços regionais ou no Laboratório de Análises Toxicológicas da PMSP –LAT (caso da Acetilcolinesterase e Metemoglobina – ver guia I no anexo IV). A metaemoglobina, devido ao tempo para o processamento, e o coagulograma, que necessita de centrifugação, devem ser coletados em sala de coleta especial. A acetilcolinesterase e os demais exames de sangue e urina podem ser coletados em salas de coleta comum (ver instruções para coleta no anexo V) ou nos locais definidos em cada região de saúde pela CRS Regional.

Parágrafo 3º. Os resultados de todos os exames subsidiários bioquímicos e demais exames de rotina semestrais, anuais ou bienais, devem ser encaminhados pelos serviços laboratoriais do Município, de coleta da CRS ou responsáveis pelos exames, para os CRST. Este envio deve ser organizado e garantido pela região de saúde com a colaboração da Coordenação Regional do programa (PSTCZAS) que não deve contar com o transporte do laudo pelo próprio paciente. No Centro de Referência em Saúde do Trabalhador, o médico responsável pelo monitoramento do trabalhador, fará uma análise do caso imediatamente após o recebimento dos resultados por este serviço, procedendo a convocação do trabalhador quando julgar necessário devido aos resultados em relação ao histórico e ao exame clínico realizado.

Art. 12. Os produtos químicos atualmente utilizados no controle das zoonoses e dos animais sinantrópicos estão relacionados com seu grupo clínico, nome técnico, utilização, alguns parâmetros/condutas clínicas nas intoxicações, classe e classificação toxicológica nos Quadros 1 e 2 do Anexo VII.

Art. 13. A ficha de anamnese padrão para primeira CM, com quadros elaborados para facilitar os registros clínicos e condutas mínimas, para monitoramento dos trabalhadores está inclusa no anexo I e deve ser acrescida de um questionário auto aplicável pelos trabalhadores, para identificação de sofrimento mental (da OMS, a SQR 20) no serviço de monitoramento, que está no anexo III. A ficha para evolução e acompanhamento dos trabalhadores sob risco consta do no anexo II. As fichas I e II foram elaboradas pelo GT protocolo clínico assistencial.

Art. 14. Os serviços de monitoramento e as CRS devem relacionar os dados de avaliação do trabalho realizado pelas regiões de saúde a serem encaminhados ao nível central de SMS (constam também dos Quadros 1 e 2 do anexo VIII). Estes dados, referentes ao PSTCZAS, foram definidos pela Área Técnica de Saúde do Trabalhador e Coordenação de Vigilância em Saúde:

I. total de servidores do controle de zoonoses por categoria profissional: a) no 1º dia do semestre ou ano de referência (01/01 ou 1/07); b) no primeiro dia do semestre ou ano seguinte ao de referência (01/01 ou 01/07);

II. total de servidores no grupo de risco (risco químico) por categoria profissional: a - No 1º dia do semestre ou ano de referência (01/01 ou 1/07); b - No primeiro dia do semestre ou ano seguinte ao de referência (01/01 ou 1/07);

III. nº de trabalhadores do controle de zoonoses do grupo de risco atendidos no CRST, e atendidos por outros motivos, no período;

IV. nº de primeiras CM do ano no grupo de risco no período;

V. nº de atendimentos no grupo de risco por especialidade profissional entre os trabalhadores do controle de zoonoses;

VI. nº de pacientes com HD de Doenças Relacionadas ao Trabalho (DRT) e Intoxicações no grupo de risco e entre os demais trabalhadores do controle de zoonoses atendidos no CRST;

VII. nº de notificações de suspeita de DRT e de suspeitas de intoxicação (agudas e crônicas) no grupo de risco e entre os demais trabalhadores do controle de zoonoses;

VIII. nº de notificações de AT, de intoxicações confirmadas (agudas e crônicas) e casos confirmados de DRT no grupo de risco e entre os demais trabalhadores do controle de zoonoses atendidos no CRST;

IX. atividades/ Postos de trabalho com maior nº de HD de DRT, de intoxicações e de acidentes de trabalho no grupo de risco, no período.

X. período de referência ___/___/______ a ___/___/_____ Data de envio:____/____/_____

Parágrafo único. Os dados acima devem ser coletados no dia a dia do atendimento no serviço de monitoramento, por órgão de vigilância em saúde locorregional por Coordenadoria Regional de Saúde – CRS, encaminhados pelo Centro de Referência em Saúde do Trabalhador – CRST e CRS, agregados por semestre e por ano, à coordenação do programa – Área Técnica de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora – ATST de SMS, ao Núcleo Técnico de Acompanhamento das Atividades Descentralizadas – NAAD e Gerência de Vigilância em Saúde do Trabalhador da Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA e à Coordenação de Gestão de Pessoas da SMS, conforme as Tabelas do Anexo VIII.

Art. 15. Finalidades, funções e constituição do grupo de trabalho – GT protocolo clínico assistencial do PSTCZAS que elaborou este instrução, conforme apontado no Art. 2º desta Portaria.

I. Elaborar protocolos de monitoramento e assistência clínica dos trabalhadores expostos a riscos específicos (e sujeitos a agravos à saúde também específicos), com o objetivo de facilitar e homogeneizar minimamente o monitoramento da saúde dos trabalhadores envolvidos, buscando assegurar seus cuidados, organizar fluxos e procedimentos e definir referências laboratoriais e assistenciais;

II. Definir parâmetros para organização inicial da assistência, além de definir exames clínicos e laboratoriais mínimos de monitoramento com sua periodicidade para os diversos grupos de trabalhadores expostos a riscos, especialmente os riscos químicos, definidos conforme suas atividades, e padronizados para possibilitar uma observação melhor embasada dos trabalhadores do controle de zoonoses.

Art. 16. O Grupo de Trabalho – GT, referido no Art. 2º desta Portaria, instituído pela Área Técnica de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora – ATSTT, foi composto por profissionais da SMS atuantes nos seguintes serviços e unidades de saúde:

Nome RF Local de trabalho

1 Sheila Duarte Pereira – coordenação 6032141 ATSTT/CORAS/SMS

2 Carlos Alberto Grandini Izzo - coordenação 5628041 ATSTT/CORAS/SMS

3 Antoniano Belo Ferreira 5836751 CRST da CRS Oeste

4 Edna Maria Miello Hernandez 6190448 PMPCI/CCI/COVISA

5 Eduardo Reis Sanchez 7168047 CRST da CRS Norte

6 Jarina de Albuquerque Pinto 5646588 CRST da CRS Oeste

7 Jefferson Benedito Pires de Freitas 5709806 CRST da CRS Norte

8 Lígia Mendes da Silva 7718799 CRST da CRS Leste

9 Manuel Adacio Ramos Paulo 5854253 SGVISAT/COVISA

10 Márcia Mello Correia 7439547 CRS Sudeste

11 Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues 6161766 PMPCI/CCI/COVISA

12 Thomaz Claudio Katz 6476422 CRST da CRS Sul

13 Vinicius Figueira Boim 7786662 CRST da CRS Leste

Art. 17. A presente Portaria contém os seguintes Anexos:

I. Anexo I: Ficha de anamnese padrão para primeira consulta;

II. Anexo II: Ficha para evolução e acompanhamento de trabalhadores;

III. Anexo III: Questionário autoaplicável pelos trabalhadores, para identificação de sofrimento mental – SQR 20 da OMS;

IV. Anexo IV – Guia I de exame toxicológico;

V. Anexo V - Instruções para coleta, conservação e transporte de amostras de sangue;

VI. Anexo VI – Guia II de solicitações, à SUVIS/Serviço de Controle de Zoonoses e Animais Sinantrópicos, de afastamento de riscos à saúde;

VII. Anexo VII – Quadro Resumo dos desinfestantes em uso pelos trabalhadores do controle de zoonoses da prefeitura do município de São Paulo e classificação toxicológica;

VIII. Anexo VIII - Quadros 1 e 2 com dados de avaliação do trabalho realizado pelas regiões de saúde a serem encaminhados ao nível central de SMS.

Artigo 17. Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação, ficando revogadas as disposições em contrário.