PROCESSO: 6018.2022/0045412-2

COORDENADORIA DA ATENÇÃO BÁSICA

DIVISÃO DE SAÚDE MENTAL

NOTA TÉCNICA Nº 01/2022

Área Técnica de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas SMS.G

Orientações e fluxos sobre os processos de cuidado, acolhimento noturno, internações voluntárias, involuntárias e compulsórias em saúde mental e uso nocivo de álcool e outras drogas no Município de São Paulo.

APRESENTAÇÃO

O cuidado em saúde mental e para pessoas com problemas decorrentes do uso do álcool e outras drogas necessariamente demanda atenção integral e longitudinal.

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e as Unidades Básicas de Saúde (UBS) são as portas de entrada prioritárias para o atendimento em saúde mental na cidade de São Paulo. Todos os equipamentos que integram a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) devem operar de maneira articulada e em conjunto com os demais pontos, em perspectiva inter e intrasetorial.

A rede municipal conta atualmente com os seguintes equipamentos:

* 468 UBS

* 97 CAPS

o 33 CAPS Adulto

* Tipo II: 17

* Tipo III: 16

o 32 CAPS Álcool e Drogas (AD)

* Tipo II: 17

* Tipo III: 14

* Tipo IV: 1

o 32 CAPS Infantojuvenis (Ij)

* Tipo II: 25

* Tipo III: 7

* 32 Equipes de Consultório na Rua (CnR)

* 73 Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT)

* 15 Unidades de Acolhimento Adulto (UAA)

* 1 Unidade de Acolhimento Infanto Juvenil (UAij)

* 24 Centros de Convivência e Cooperativa (CECCO)

* 2 Pontos de Economia Solidária e Cultural (PESC)

* 6 Unidades de Pronto Atendimento (UPA) com plantão em psiquiatria;

* 2 Pronto Socorros (PS) Municipais com plantão em psiquiatria;

* 7 Serviços Integrados de Acolhida Terapêutica (SIAT )

o 2 SIAT I

o 2 SIAT II

o 3 SIAT III

* 9 Hospitais Geais com leito de psiquiatria

Os CAPS são os equipamentos com maior relevância estratégica na articulação das ações de cuidado em saúde mental. Trabalham em regime de porta aberta, isto é, sem necessidade de agendamento prévio ou encaminhamento, oferecendo acolhimento e tratamento multiprofissional aos usuários. O usuário que procura o CAPS é acolhido e participa da elaboração de um Projeto Terapêutico Singular (PTS), formulado de acordo com suas necessidades e demandas.

A equipe multiprofissional atuante nos CAPS é integrada por médicos, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, agentes redutores de danos e outros técnicos que se encarregam de avaliar o quadro do usuário e conduzir o tratamento adequado para cada caso.

O CAPS também atua no acolhimento às situações de crise, nos estados agudos da dependência química e de intenso sofrimento psíquico

Figura 1 - Fluxo operacional Centros de Atenção Psicossocial

A internação é um recurso orientado à preservação da vida, que deve ser articulada em função de um objetivo específico e quando houver a necessidade de cuidados intensivos, que só podem ser realizados em ambiente hospitalar.

Deve ser realizada quando esgotadas todas as possibilidades de cuidado no território e durar o menor tempo possível.

É fundamental que a ação esteja integrada com as metas do PTS, já que o procedimento encontra baixa resolutividade se realizado em resposta a uma demanda isolada. Ressaltamos que é função do CAPS acompanhar o caso durante esse período de internação, visando abreviar esse período e qualificar a continuidade de cuidado, além de matriciar as equipes do ponto de urgência e emergência visando também qualificar a assistência naquele ponto da RAPS.

Segue alguns exemplos que configuram risco elevado à vida, que exigem suporte hospitalar para redução dos

danos provocados pelo consumo de álcool e outras drogas:

* Intoxicação aguda superdosada por substâncias psicoativas (medicamentos, álcool e outras drogas) com repercussões clínicas e rebaixamento do nível de consciência, e/ou agitação psicomotora e/ou agressividade envolvendo risco para si ou terceiros;

* Violência auto provocada ou ideação suicida com planejamento estruturado e/ou tentativa consolidada de suicídio em episódio recente. Usuário com histórico de auto agressão que está ativamente tentando se machucar ou sair do espaço para realizar o ato;

* Autonegligência grave e perda da capacidade de autocuidado com repercussões clínicas: desnutrição, desidratação, alterações metabólicas, infecções; e/ou outros transtornos mentais associados (distúrbios alimentares, depressões graves, psicoses);

* Quadros psicóticos com delírios, alucinações e alterações do comportamento associadas a confusão mental, ansiedade e impulsividade com risco para si e/ou terceiros;

A avaliação médica quanto a necessidade da internação é sempre singular revelando a soberania da clínica no caso concreto. Além do critério clínico, outras condições de vulnerabilidade psicossociais devem ser consideradas como agravantes dos acima citados no agravamento do risco:

o situação de rua;

o comorbidades psiquiátricas, histórico de outras internações e baixa adesão ao tratamento territorial;

o vítima de violência ou discriminação em função de raça, gênero, orientação afetiva, cor e origem;

o deficiência física ou intelectual;

o ausência de rede de apoio corresponsável: familiares, amigos, vizinhos, acompanhantes, companheiro(a) afetivo;

o ausência ou baixa qualidade dos vínculos sociais: trabalho, estudo, espaços comunitários ou religiosos;

o fácil acesso aos meios para agredir a si ou terceiros: armas de fogo, instrumentos perfurocortantes, grande quantidade de medicamentos, drogas ou venenos.

Estados confusionais, alterações da consciência e do juízo crítico precisarão ser identificadas durante a avaliação médica. Nessas situações o usuário pode não dispor de plenas condições para responder e expressar a voluntariedade sobre a necessidade de internação.

Com base na Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001 e outros marcos legais, a internação deve ser considerada

somente quando os recursos extra hospitalares se mostrarem insuficientes no manejo da crise;

O tratamento terá como finalidade a reinserção social do paciente em seu meio. A internação é vedada em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos necessários para oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais;

Será preconizado o tratamento humanizado, respeitoso com interesse exclusivo de beneficiar a saúde, visando alcançar sua recuperação e a inserção na família, trabalho e na comunidade. As intervenções devem ser orientadas à proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

Ressaltamos a garantia de sigilo nas informações prestadas, o direito à presença médica em qualquer tempo para esclarecer a necessidade das ações que integram o PTS, inclusive a internação;

Durante o acolhimento o usuário deve dispor de livre acesso aos meios de comunicação, receber as informações a respeito de sua doença e de seu tratamento de forma ampla e aberta;

O tratamento deve der conduzido em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis.

A família, ao demandar a internação, precisará ser acompanhada em suas necessidades, amplamente orientada sobre a gravidade implicada no caso e sobre o processo de cuidado longitudinal que deverá seguir nos equipamentos que integram as Redes de Atenção Psicossocial (RAPS) após a alta.

O CUIDADO INTENSIVO

Diante da necessidade de cuidados mais intensivos, há quatro possibilidades interventivas: acolhimento noturno em CAPS III ou IV; internação hospitalar voluntária, internação hospitalar involuntária e internação compulsória:

Acolhimento Noturno

Procedimento realizado nos CAPS adulto, AD e infantojuvenil, modalidades III ou IV.

Se refere a uma estratégia de cuidado e proteção prioritária nas situações de crise que não necessitam de suporte hospitalar constante. Articulada conforme avaliação da equipe multiprofissional. Pode se estender até o limite de 14 dias.

Ao longo do acolhimento, se não houver remissão ou o caso indicar aumento da gravidade deve ser solicitada vaga em hospital geral.

A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize seus motivos

Internação Voluntária

Se dá em função de avaliação médica, com o consentimento do usuário. O usuário ao concordar voluntariamente com sua internação deve assinar, no momento da admissão, a declaração de opção voluntária por essa condição de tratamento.

O término da internação se dará por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico.

Internação Involuntária:

Conforme a Lei 13.840, de 5 de maio de 2019 e a Lei 10.216 /2001 anteriormente citada, se dá a partir de avaliação médica, sem o consentimento do usuário, podendo ser a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida.

A comunicação deverá ser feita ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico em até 72 horas após a entrada do paciente no hospital no site: https://sismpapp.mpsp.mp.br/interna/internacao.asp

O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo médico responsável pelo tratamento. A alta também deverá ser comunicada ao Ministério Público.

O laudo médico é parte integrante da Comunicação de Internação Psiquiátrica Involuntária, a qual deverá conter obrigatoriamente as seguintes informações:

* identificação do estabelecimento de saúde;

* identificação do médico que autorizou a internação;

* identificação do usuário e do seu responsável e contatos da família;

* caracterização da internação como voluntária ou involuntária;

* motivo e justificativa da internação;

* descrição dos motivos de discordância do usuário sobre sua internação;

* CID;

* informações ou dados do usuário, pertinentes à Previdência Social (INSS);

* capacidade jurídica do usuário, esclarecendo se é interditado ou não;

* informações sobre o contexto familiar do usuário;

* previsão estimada do tempo de internação.

Figura 2 - Fluxo para solicitação de internação hospitalar voluntária e involuntária

Internação Compulsória

Acontece unicamente por determinação judicial. Quando recebida a notificação, as interlocuções de saúde mental nas Supervisões Técnicas de Saúde (STS) deverão articular as equipes necessárias para localização do usuário, avaliação clínica, remoção, apoio e vinculação ao longo da hospitalização:

* CAPS

* UBS

* Consultório na Rua

* SAMU

* GCM (quando estritamente necessário em caráter de apoio)

* PS /UPA /Porta de urgência em Hospital Geral

* Leito de psiquiatria em hospital geral

Figura 3 - Fluxo para solicitação de internação hospitalar compulsória

REFERÊNCIAS

BRASIL. Casa Civil. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 9 abr. 2001. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm. Acesso em: 13 jun. 2022.

. Ministério da Saúde. Portaria nº 336, de 19 de fevereiro de 2002. Brasília, DF. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0336_19_02_2002.html. Acesso em: 13 jun. 2022.

Ministério da Saúde. Portaria nº 2.391 /GM /MS, de 26 de dezembro de 2002. Regulamenta o controle das internações psiquiátricas involuntárias (IPI) e voluntárias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de 2002, e os procedimentos de notificação da Comunicação das IPI e IPV ao Ministério Público pelos estabelecimentos de saúde, integrantes ou não do SUS. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/15791.html. Acesso em: 13 jun. 2022.

. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Sistema Saúde Legis, Brasília, DF, 23 dez. 2011. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html. Acesso em: 13 jun. 2022.

. Decreto nº 9.761, de 11 de abril de 2019. Aprova a Política Nacional sobre Drogas. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 11 abr. 2019. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019- 2022/2019/decreto/D9761.htm#:~:text=DECRETO%20N%C2%BA%209.761%2C%20DE%2011,que%20lhe%20confere%20o%20art.

. Lei nº 13.840, de 5 de junho de 2019. Altera as Leis nos 11.343, de 23 de agosto de 2006, 7.560, de 19 de dezembro de 1986, 9.250, de 26 de dezembro de 1995, 9.532, de 10 de dezembro de 1997, 8.981, de 20 de janeiro de 1995, 8.315, de 23 de dezembro de 1991, 8.706, de 14 de setembro de 1993, 8.069, de 13 de julho de 1990, 9.394, de 20 de dezembro de 1996, e 9.503, de 23 de setembro de 1997, os Decretos-Lei nos 4.048, de 22 de janeiro de 1942, 8.621, de 10 de janeiro de 1946, e 5.452, de 1º de maio de 1943, para dispor sobre o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas e as condições de atenção aos usuários ou dependentes de drogas e para tratar do financiamento das políticas sobre drogas. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 6 jun. 2019. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/lei/L13840.htm. Acesso em: 13 jun. 2022.

SÃO PAULO[Município]. Portaria conjunta SGM/ SMADS/ SMS /SMDET nº 4, de 25 de junho de 2019. Regulamenta o Serviço Integrado de Acolhida Terapêutica - SIAT no âmbito do Programa Redenção, estabelece cooperação técnico administrativa para sua implementação e governança compartilhada e dá outras providências. Diário Oficial da Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, 25 jun. 2019. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/governo/redencao/PORTARIA_04_SGM_SMADS_ SMS_SMDET_SIAT_V_PUBLICADA.pdf. Acesso em: 13 jun. 2022.

[Município]. Portaria Secretaria Municipal da Saúde – SMS nº 342, de 26 de setembro de 2019. Define e regulamenta o serviço Caps infantojuvenil (ij) III, com funcionamento 24h, no município de São Paulo. Diário Oficial da Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, 26 set. 2019. Disponível em: https://legislacao.prefeitura.sp.gov.br/leis/portaria-secretaria-municipal-da-saude-sms-342-de-26-de- setembro-de-2019/consolidado. Acesso em: 13 jun. 2022.