PORTARIA Nº 745/2024

Institui a Política Municipal de Cuidados Paliativos no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS no município de São Paulo.

LUIZ CARLOS ZAMARCO, Secretário Municipal da Saúde, no uso de suas atribuições legais e,

CONSIDERANDO a Portaria GM/MS nº 3.681, de 07 de maio de 2024, que institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a Política Nacional de Cuidados Paliativos – PNCP, reforçando a integração desses cuidados na Rede de Atenção à Saúde (RAS), dando ênfase à importância do cuidado centrado no paciente e na família e nas dimensões biopsicossociais do sofrimento;

CONSIDERANDO a integralidade como princípio do Sistema Único de Saúde, em consonância com o art. 7º da Lei Federal nº 8.080/1990 e o art. 198 da Constituição Federal de 1988;

CONSIDERANDO os cuidados paliativos como um componente essencial do direito à saúde, caracterizado como responsabilidade do Estado no art. 196 da Constituição Federal de 1988;

CONSIDERANDO a Portaria nº 2.436/2017, do Ministério da Saúde, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), incorporando os cuidados paliativos nas responsabilidades da Atenção Básica e enfatizando a atenção integral e contínua, a atuação multidisciplinar, a continuidade do cuidado e a adoção de novas tecnologias;

CONSIDERANDO a Resolução nº 41, de 31 de outubro de 2018, da Comissão Intergestores Tripartite, que estabelece diretrizes para a organização dos cuidados paliativos dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), à luz dos cuidados continuados integrados;

CONSIDERANDO a Portaria GM/MS nº 3.005, de 2 de janeiro de 2024, que incorpora os cuidados paliativos para pacientes na fase final de vida na modalidade de atenção domiciliar;

CONSIDERANDO a Resolução CFM nº 1.805/2006, que possibilita aos médicos a limitação ou suspensão de tratamentos e procedimentos que apenas prolongariam a vida do paciente sem melhora significativa de sua condição, assegurando-se o respeito à vontade expressa pelo paciente ou, na impossibilidade, por seu representante legal;

CONSIDERANDO a Resolução CFM nº 1.995/2012, que regulamenta as diretivas antecipadas de vontade (DAV), estabelecendo que o médico deve respeitar as decisões previamente manifestadas pelos pacientes sobre cuidados e tratamentos que deseja ou não receber em situações futuras de incapacidade de comunicação ou decisão, respeitando-se os preceitos éticos e legais e o dever médico de preservar a dignidade e o bem-estar do paciente;

CONSIDERANDO as recomendações e diretrizes publicadas pela Organização Mundial de Saúde - OMS em 2016 e em 2021 para a implementação, qualificação e integração de serviços de cuidado paliativo em sistemas de saúde;

RESOLVE:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 1º Fica instituída a Política Municipal de Cuidados Paliativos – PMCP no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS no município de São Paulo.

§ 1º Para os fins desta Portaria, compreende-se como cuidados paliativos as ações e os serviços de saúde que objetivem a melhoria da qualidade de vida do paciente, familiares e cuidadores, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, de identificação precoce, avaliação impecável e tratamento da dor e demais sintomas físicos, sociais, psicoemocionais e espirituais.

§ 2º As ações e serviços públicos de saúde de que trata o § 1º abrangem abordagens de tratamento e prevenção destinadas tanto à pessoa cuidada quanto aos seus familiares e cuidadores.

Art. 2º São princípios da PMCP:

I - valorização da vida e consideração da morte como um processo natural;

II - respeito aos valores, crenças e práticas culturais e religiosas da pessoa cuidada;

III - respeito à autonomia do indivíduo, com atenção especial na tomada de decisão substituta no caso de crianças e pessoas curateladas ou tuteladas, resguardados os princípios bioéticos dos códigos profissionais e das leis relacionadas ao tema;

IV - oferta dos cuidados paliativos em todo o ciclo de vida, de forma indistinta para pessoas em sofrimento por qualquer condição clínica que ameace a continuidade da vida;

V - início das investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas que ameacem a continuidade da vida;

VI - início precoce dos cuidados paliativos, ofertados em conjunto com o tratamento da doença;

VII - promoção da melhoria do curso da doença e reconhecimento do sofrimento em suas dimensões física, psicoemocional, espiritual e social;

VIII - aceitação da evolução natural da doença, não acelerando a morte e recusando tratamentos e procedimentos diagnósticos que possam causar sofrimento ou medidas que venham a prolongar artificialmente o processo de morrer;

IX - promoção de modelo de atenção centrado nas necessidades de saúde da pessoa cuidada e de sua família, incluindo o acolhimento ao luto;

X - prestação do cuidado paliativo por equipe multiprofissional e interdisciplinar;

XI - comunicação sensível e empática, com respeito à verdade e à honestidade em todas as questões que envolvem pessoas cuidadas, familiares, cuidadores e profissionais; e

XII - observância à DAV da pessoa cuidada.

§ 1º No âmbito dos cuidados paliativos, as dimensões de que trata o inciso VII do caput podem ser compreendidas da seguinte forma:

I - física: compreende ações de tratamento e gerenciamento de sintomas como dor, dispneia, desconforto e náuseas, por meio do uso de medicamentos em tempo oportuno e dosagem adequada, técnicas não farmacológicas e abordagens terapêuticas para fornecer conforto à pessoa;

II - psicoemocional: suporte psicológico e emocional à pessoa cuidada, bem como aos seus familiares e/ou cuidadores, de forma contínua e humanizada, por meio de comunicação empática, escuta ativa e outras ações para promover o alívio do sofrimento;

III - espiritual: identificação do desejo da pessoa de comunicar suas necessidades espirituais, por meio de escuta competente e sensível, facilitando a discussão sobre questões espirituais e existenciais e, conforme o caso e a disponibilidade, viabilizando a assistência espiritual de acordo com a crença e a vontade da pessoa; e

IV - social: compreende ações para preservar a inserção e o convívio social da pessoa, viabilizando o acesso a todos os recursos necessários para que possa seguir com o seu tratamento e ter uma boa qualidade de vida com respeito à sua autonomia.

§ 2º A DAV de que trata o inciso XII do caput compreende o testamento vital ou outro documento em que estejam expressas as preferências da pessoa com relação a tratamentos ou outras medidas de cuidado quando em condições de saúde irreversíveis e potencialmente terminais.

Art. 3º São diretrizes da PMCP:

I - ampliação dos cuidados paliativos e acesso universal a eles em todos os pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde - RAS, realizados por todos os profissionais que compõem a rede, com equidade, integralidade, qualidade assistencial e humanização no atendimento;

II - regulação assistencial transparente, com base em diretrizes clínicas e estratificação para prioridade no alívio do sofrimento;

IV - fortalecimento da atenção primária como coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS, por meio da corresponsabilização, integralidade do cuidado e compartilhamento das decisões de saúde entre os pontos de atenção da referida rede;

V - estímulo a ações de sensibilização na RAS para o uso racional de opioides;

VI - fomento à coordenação do cuidado e à continuidade assistencial, por meio de planejamento da estruturação dos fluxos assistenciais na oferta de serviços de cuidados paliativos;

VII - fomento ao autocuidado apoiado e à prevenção de doenças, bem como ao diagnóstico precoce e ao tratamento modificador da doença;

VIII - estímulo a práticas de gestão e de processos de trabalho que assegurem a inserção das ações de cuidado paliativo em toda a RAS;

IX - estímulo ao uso de soluções de telessaúde visando assegurar a continuidade do cuidado e evitar deslocamentos e procedimentos desnecessários à pessoa cuidada;

X - estímulo à elaboração de um conjunto de medidas e recursos sociofamiliares que preservem ao máximo a autonomia da pessoa em seu modo de viver;

XI – promover espaços de educação permanente em cuidados paliativos para os profissionais de saúde;

XII - estímulo à participação da sociedade e à atuação do controle social, por meio dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde, no processo de implementação, monitoramento e avaliação da PMCP;

XIII - incentivo e apoio ao desenvolvimento de comunidades compassivas, reforçando o papel de articuladoras no território;

XIV - reconhecimento e respeito às diversidades socioculturais e aos diversos modos de vida, promovendo o enfrentamento do racismo estrutural;

XV - fomento à produção e disseminação de conhecimentos, à inovação e ao desenvolvimento científico e tecnológico no campo dos cuidados paliativos, por meio da articulação entre governos e instituições de ensino, pesquisa e/ou desenvolvimento.

Parágrafo único. As comunidades compassivas de que trata o inciso XIII do caput são iniciativas de cunho voluntário e comunitário destinadas a apoiar pessoas com doenças que ameaçam a continuidade da vida e seus familiares, ampliando o acesso aos cuidados paliativos e contribuindo para o fortalecimento do apoio comunitário, um dos pilares previstos na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).

Art. 4° São objetivos da PMCP:

I - integrar os cuidados paliativos à RAS, com ênfase na atenção primária;

II - promover a melhoria da qualidade de vida das pessoas em cuidados paliativos, por meio de atenção à saúde segura e humanizada;

III - ampliar a disponibilidade de medicamentos que promovam o controle seguro dos sintomas da pessoa em cuidados paliativos;

IV - estimular a formação, a educação continuada, valorização, provimento e gestão da força de trabalho em cuidados paliativos no âmbito do SUS; e

V - fortalecer as comunidades compassivas para apoio às pessoas em cuidados paliativos, seus familiares e cuidadores;

VI - promover a conscientização e a educação sobre cuidados paliativos na sociedade.

CAPÍTULO II

DAS AÇÕES E SERVIÇOS DA PMCP

Seção I

Das atribuições das equipes assistenciais e respectivos profissionais dos pontos de atenção da RAS

Art. 5º No contexto dos cuidados paliativos, as equipes assistenciais e respectivos profissionais dos pontos de atenção da RAS devem:

I - realizar avaliações abrangentes da pessoa cuidada para promoção do alívio da dor e outros sintomas, considerando suas necessidades físicas, psicológicas, emocionais, espirituais e sociais;

II - elaborar plano de cuidados paliativos para execução continuada e integrada à RAS, com navegação do cuidado, conforme o caso;

III - realizar controle de sintomas físicos, em tempo oportuno, promovendo o máximo de conforto e qualidade de vida à pessoa;

IV - realizar escuta qualificada das necessidades espirituais e providenciar a assistência desejada, conforme a crença e a vontade da pessoa;

V - manter comunicação aberta com a pessoa e sua família ou cuidador, favorecendo a troca de informações sobre a condição clínica da pessoa cuidada, opções de cuidados e expectativas quanto ao processo de cuidados paliativos;

VI - atuar para a tomada de decisão compartilhada, manifestação e formalização das preferências da pessoa em cuidados paliativos, por meio de DAV e em conformidade com os preceitos do Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA e da Convenção Internacional sobre os Direitos da Criança;

VII - aplicar protocolos de comunicação envolvendo a pessoa, respeitando suas particularidades e necessidades, bem como seu direito à recusa de tratamentos e procedimentos, à autodeterminação e ao alívio da dor e, quando necessário, acionar o comitê de bioética respectivo, conforme estabelecido pelas normas da instituição e dos Conselhos Profissionais;

VIII – ofertar ações de educação aos familiares e cuidadores em temas relacionados aos cuidados paliativos;

IX – oferecer orientações, educação em saúde e capacitação de cuidadores, criando uma rede solidária de cuidados com o objetivo de promover a formação e fortalecimento das comunidades compassivas; e

X - prestar assistência no processo de luto e nos cuidados pós-morte aos familiares da pessoa cuidada.

§ 1º Para fins do disposto no inciso II no caput, a navegação do cuidado compreende as ações realizadas pelos profissionais das equipes de saúde para apoio à pessoa e família na superação de eventuais barreiras no itinerário terapêutico, evitando interrupções no cuidado.

§ 2º O plano de cuidados paliativos de que trata o inciso II no caput deverá se orientar pela compreensão ampla da biografia do paciente, considerando tanto a doença quanto as necessidades e desejos do paciente e envolvendo a equipe de saúde em diferentes situações clínicas.

§ 3º Para a execução dessas atribuições, deverão ser ofertadas aos profissionais atividades de capacitação e educação permanente.

Seção II

Das competências e atribuições dos pontos de atenção da RAS

Art. 6º No contexto dos cuidados paliativos, são competências e atribuições dos pontos de atenção da RAS:

I - atenção primária: abrange a oferta de um conjunto de ações de saúde em cuidados paliativos, no âmbito individual e coletivo, por meio dos diferentes tipos de equipe existentes, nas unidades básicas de saúde, domicílios e territórios;

II - atenção domiciliar: indicada para pessoas que necessitam de cuidados paliativos em situação de restrição ao leito ou domicílio, de maneira temporária ou permanente, atuando em articulação com a família, RAS e comunidade do território;

III - ambulatórios de atenção especializada: deverão ser estruturados para promover cuidado longitudinal conforme momento clínico da doença, podendo ser o ponto de atenção principal do cuidador ou matriciador, auxiliando no controle de sintomas e na melhoria da qualidade de vida da pessoa cuidada, de forma integrada aos demais dispositivos da RAS e desde que decidido em conjunto com a pessoa e/ou família;

IV - serviço de urgência: prestará cuidados paliativos para alívio dos sintomas agudizados, garantindo o conforto e a dignidade da pessoa, assim como de seus familiares e cuidadores, nas suas diversas modalidades e considerando as particularidades de atendimentos da rede, conforme se segue:

a) atuação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU 192 nos casos de remoção da pessoa de um ponto de atenção, domicílio ou via pública para outro ponto de atenção da RAS, considerando a regulação médica e com foco na promoção do conforto, desde que decidido em conjunto com a pessoa e/ou família;

b) reconhecimento e tratamento de pessoas em situação de cuidados paliativos para alívio da dor e demais sintomas não controlados em domicílio ou ambulatório pelas Unidades de Pronto Atendimento - UPA 24h e PA;

V - atenção hospitalar: voltado a acolher e direcionar o planejamento do cuidado, incluindo controle de sintomas, construção e revisão do plano avançado de cuidados, acompanhamento do processo ativo de morte, bem como acolhimento e orientações à família durante o processo da doença e luto; e

VI - unidades e hospitais especializados em cuidados prolongados: devem realizar a abordagem em cuidados paliativos para as pessoas sob seus cuidados que atendam critérios de elegibilidade.

§ 1º A equipe de atenção primária poderá realizar os cuidados paliativos de forma integrada com os outros pontos de atenção da RAS, utilizando-se do mesmo plano de cuidado.

§ 2º O documento referente às diretrizes técnicas de cuidados paliativos no âmbito municipal detalhará e orientará a execução da PMCP.

Seção III

Das equipes assistenciais de cuidados paliativos EACP

Art. 7º A composição, o funcionamento e o financiamento destas equipes encontram-se detalhados na Portaria GM/MS nº 3.681, de 07 de maio de 2024, que institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a Política Nacional de Cuidados Paliativos – PNCP.

CAPÍTULO III

DA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE CUIDADOS PALIATIVOS NA RAS

Art. 8º Os cuidados paliativos deverão ser ofertados na RAS de maneira articulada a outras políticas de saúde e políticas intersetoriais, a fim de garantir:

I - cuidado resolutivo e em tempo oportuno;

II - economia de escala e definição de escopo;

III - qualidade, efetividade, sustentabilidade, continuidade e coordenação do cuidado; e

IV - autocuidado apoiado, prevenção de doenças, diagnóstico precoce e tratamento modificador de doença.

Art. 9º A disposição territorial, o escopo, a escala, o papel e a gestão dos cuidados paliativos na RAS deverão ser resultados de planejamento ascendente e participativo, considerando:

I - as necessidades de saúde da população, bem como os parâmetros tecnoassistenciais, epidemiológicos, ambientais, sanitários, demográficos e socioeconômicos existentes;

II - as características do território e da população adscrita, de forma a assegurar os fluxos assistenciais e promover uma comunicação que viabilize a coordenação do cuidado;

III - a implementação de linhas de cuidado regionais com fluxos assistenciais, pactuação e gestão compartilhada da demanda e oferta, bem como de critérios e mecanismos regulatórios, no âmbito do Planejamento Regional Integrado;

IV - a gestão compartilhada, com ênfase na relação entre o estado e os municípios da região de abrangência da RAS em questão.

§ 1º As Equipes Multiprofissionais de Cuidados Paliativos (EMCP) serão geridas pelo estado e terão como atribuição oferecer suporte de forma regular e sistemática a todos os pontos de atenção da RAS em seu território de abrangência, realizando ações de apoio matricial em cuidados paliativos.

§ 2º A composição e o funcionamento destas equipes encontram-se detalhados na Portaria GM/MS nº 3.681, de 07 de maio de 2024, que institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a Política Nacional de Cuidados Paliativos – PNCP.

Art. 10. Os serviços de saúde que prestarem serviços de cuidados paliativos no âmbito municipal serão responsáveis por cumprir estritamente o estabelecido na pactuação com o gestor municipal, no que se refere a escopo, escala, papel, gestão, padrões de qualidade, promoção da segurança da pessoa cuidada, diretrizes e protocolos clínicos, critérios e mecanismos de acesso, ações de cuidado compartilhado, apoio clínico, telessaúde, dentre outros aspectos.

Art. 11. A adesão a essa política será monitorada através dos registros em sistemas de informações e prontuários.

Art. 12. Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação.