NOTA TÉCNICA 01/2022 – CAB – SEABEVS – SMS-G

Substituímos a NOTA TECNICA 028/2021 PARA NOTA TECNICA 01/2022, com as devidas alterações negritadas no conteúdo as quais deverão ser utilizadas.

Assunto: TRATA DA REORGANIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À LINHA DE CUIDADO AO PACIENTE COM FERIDA AGUDA OU CRÔNICA.

Considerando:

* A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes;

* A LEI Nº 14.984, de 23 de setembro de 2009 que institui, no âmbito do Município de São Paulo, o Programa de Prevenção e Tratamento das Úlceras Crônicas e do Pé Diabético;

* O DECRETO n° 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa e descreve a rede de atenção à saúde;

* A Portaria 3390/13 garantia de universalidade de acesso, equidade e integralidade na atenção hospitalar;

o II – Regionalização da atenção hospitalar, com abrangência territorial e populacional, em consonância com as pactuações regionais;

o III – Continuidade do cuidado por meio da articulação do hospital com os demais pontos de atenção da RAS;

* O DECRETO Nº 54.133, de 25 de julho de 2013, que dispõe sobre a criação de Programa Multidisciplinar de Atendimento ao Diabetes no município de São Paulo;

* A RESOLUÇÃO COFEN 567, de 07 de fevereiro de 2018, que normatiza a atuação da enfermagem no cuidado aos pacientes com feridas,

Ficam instituídos, no âmbito da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, os POLOS DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE FERIDAS, que tem como objetivo organizar a linha de cuidado dos pacientes com lesões cutâneas na rede de atenção à saúde.

JUSTIFICATIVA

• Estruturar as equipes técnicas através da inclusão dos especialistas nos POLOS DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE FERIDAS demonstra a preocupação e o incentivo para a melhoria da assistência ofertada.

• A formação de relações horizontais entre os pontos de atenção, com o centro de comunicação instituído na Atenção Primária à Saúde (APS) pela centralidade nas necessidades de saúde da população, pela responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos, onde todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades tecnológicas que os caracterizam;

• A melhoria de saúde da população, integração e articulação na lógica do funcionamento da rede, com qualidade e eficiência para os serviços e para o sistema e que o tratamento de feridas eficaz proporciona atendimento de qualidade e aceleração do processo de cicatrização;

• A prevenção e tratamento de feridas são temas de compreensão multidisciplinar, havendo grande vantagem que seja composta por representantes de várias áreas do atendimento técnico que dispomos como Enfermeiro, Médico, Fisioterapeuta, Nutricionista, inclusive com presença de especialista das áreas. O conjunto multidisciplinar do atendimento do paciente é que resulta na eficácia do tratamento, tornando essencial sua educação para que os cuidados tenham continuidade;

• A atuação na prevenção e no tratamento de feridas durante o período de tratamento, capacitação dos profissionais e padronização dos curativos de forma específica e direcionada, visando à qualidade da assistência e redução do período de tratamento;

• As lesões podem se tornar fator determinante de hospitalização, prolongando o tempo de internação e aumentando riscos hospitalares, ocasionando, dessa forma, desconforto ao paciente e familiar;

• Nos diversos níveis de atenção à saúde, é importante que a assistência seja ofertada de forma integral. Ao realizar a consulta de enfermagem e constatar lesão aguda ou crônica, a Atenção Primária deverá inserir o usuário no Sistema Integrado de Gestão de Assistência à Saúde de São Paulo (SIGA FERIDAS) e, se a lesão for complexa ou se estiver com evolução insatisfatória, deverá providenciar a referência ao Polo de Prevenção e Tratamento de Lesões para consulta com Enfermeiro Especialista em Estomaterapia ou Enfermeiro Especialista em Dermatologia (respeitando a RESOLUÇÃO COFEN nº 581, de 11 de julho de 2018, com alterações pela RESOLUÇÃO COFEN nº 625/2020) para primeira avaliação e prescrição da conduta a ser seguida pela UBS. A UBS poderá realizar curativo simples e estabelece plano terapêutico adequado às lesões sem complexidade e promove o seguimento da assistência em lesões complexas após a avaliação e prescrição do Enfermeiro Estomaterapeuta ou Enfermeiro em Dermatologia do Polo. Haverá avaliação dos resultados da assistência e documenta sua evolução, compartilhando saberes e práticas com a equipe da UBS e do Polo e poderá fazer tele consulta e interconsulta com o Enfermeiro Especialista do Polo para adequado seguimento.

A seguir, o fluxo de diagnóstico e seguimento de feridas agudas e crônicas até atualização do Protocolo Multiprofissional de Prevenção e Tratamento de Feridas:

FIGURA 1 - FLUXO DE DIAGNÓSTICO

RECOMENDAÇÕES PARA A AGENDA DO PROFISSIONAL ESPECIALISTA ENFERMEIRO

As Unidades Básicas terão acesso para agendamento Manual a vagas livres de primeira vez na especialidade Enfermeiro-Estomaterapeuta ou Enfermeiro-em-Dermatologia dos Polos regionalizados para sua Supervisão Técnica de Saúde no sistema SIGA-SAÚDE.

Não havendo vaga livre disponível, a unidade deverá inserir o paciente em Fila de Espera no SIGA para agendamento através do Agendamento Automático.

Configuração no SIGA da vaga e Inserção em Fila de Espera:

Especialidade-Enfermeiro-Estomaterapeuta ou Enfermeiro-em-Dermatologia

Procedimento-0301010048 CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA (EXCETO MÉDICO)

A regionalização da oferta dos polos de Referência assim como orientação para configuração das agendas no SIGA será de responsabilidade da Regulação Regional em cada Coordenadoria. Recomendamos o início com 25 consultas 1ª vez (1 hora) X 24 consultas de retorno (30 minutos), semanalmente.

AGENDA SEGUNDA-FEIRA TERÇA-FEIRA QUARTA-FEIRA QUINTA-FEIRA SEXTA-FEIRA

1ª VEZ 5 CONSULTAS DE 1 HORA 5 CONSULTAS DE 1 HORA 5 CONSULTAS DE 1 HORA 5 CONSULTAS DE 1 HORA 5 CONSULTAS DE 1 HORA

RETORNO 6 CONSULTAS DE 30 MIN 6 CONSULTAS DE 30 MIN 6 CONSULTAS DE 30 MIN 6 CONSULTAS DE 30 MIN 0

Educação Permanente 0 0 0 0 1 HORA

Matriciamento/ Visita Domiciliar 0 0 0 0 2 HORAS SEMANAIS

A consulta clínica é realizada pelo Enfermeiro ESTOMATERAPEUTA ou Enfermeiro em DERMATOLOGIA. As Especialidades Médicas e toda equipe Multiprofissional presentes na Atenção Primária e no Nível Secundário compõem a equipe do Polo, quando necessário. A realização dos curativos complexos pelo Enfermeiro Especialista, encaminhados pela Atenção Primária pela Agenda Regulada – SIGA. A Consulta de Enfermagem deve ser realizada pelo Enfermeiro Especialista em consultório próprio. Este deverá entregar a prescrição de enfermagem ao paciente, para que a UBS, as equipes Melhor em Casa ou as ILPIs possam dar seguimento ao tratamento (com contra referência ao Polo, se necessário). Para assegurar o seguimento adequado, o paciente só será encaminhado para a Atenção Primária quando os insumos de alta complexidade, específicos para cada paciente, sejam enviados em tempo oportuno, remanejados via GSS. Com objetivo de sistematizar a assistência, a consulta de enfermagem deverá obedecer às etapas do processo de enfermagem, conforme Resolução COFEN 358/2009. A avaliação de feridas com evolução insatisfatória (ver quadro de indicações) proveniente da UBS, das equipes Melhor em Casa e ILPI. Poderá referenciar aos equipamentos da rede de atenção, com prescrição e plano de cuidados. Realiza atendimento no Polo PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE FERIDAS ou através de VISITA DOMICILIAR, em parceria com a UBS, equipes Melhor em Casa e ILPI, quando necessário e poderá fazer TELECONSULTA E INTERCONSULTA. Prove os insumos para as equipes Melhor em Casa e ILPI, quando indicado. Algumas coberturas serão encaminhadas pelo Polo via GSS, com o apoio da Supervisão Técnica de Saúde. Todos os insumos dispensados na unidade deverão ser lançados nominalmente ao paciente.

RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DOS INSUMOS

Os insumos especiais ficam armazenados no Polo de Prevenção e Tratamento de Feridas. Quando o Enfermeiro Especialista prescrever, ele solicita o remanejamento para a Supervisão Técnica de Saúde, que encaminha para a UBS de referência do paciente ou para o Ambulatório de Referência em Hanseníase, para seguimento. No momento da realização do curativo, o serviço lança nominalmente esse material no sistema GSS (a UBS lança no GSS e direciona os materiais para as equipes Melhor em Casa e ILPI, quando necessário).

O paciente continua realizando o curativo no Polo até que os insumos cheguem ao destino para o seguimento.

QUEIXA TÉCNICA

Todos os produtos de interesse a saúde utilizados na rede de atenção podem ser notificados nos links disponibilizados para queixa técnica nos casos que envolvam suspeitas de desvios de qualidade e/ou reações adversas. Orientações poderão ser obtidas pelo link:

https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/ficha_qt_1529693722.pdf

ENTENDENDO FERIDA COMPLEXA

Feridas complexas são identificadas como feridas crônicas e/ou algumas agudas que são difíceis de serem resolvidas usando tratamentos convencionais e simples curativos, com fatores determinantes da necessidade de cada paciente e da complexidade da lesão: envolvimento de camadas mais profundas (além da pele, ou do tecido subcutâneo, atingindo fáscia, músculo e osso), comorbidades associadas (como DM, HAS, obesidade, desnutrição e outros) ao quadro clínico do paciente.

O Internacional Wound Infection Institute (IWII, 2016), definiram ferida complexa ou crônica como uma lesão de progressão lenta através das fases de cicatrização, ou apresenta cicatrização retardada, interrompida ou paralisada devido a fatores intrínsecos e extrínsecos, geralmente superior a três meses.

Na atualidade, são consideradas feridas difíceis de tratar, sendo também denominadas como feridas complexas crônicas. Assim, as feridas crônicas podem no inicio serem tratadas pela equipe das unidades (UBS, Melhor em Casa ou ILPI) e se ficar difícil o processo (ver indicações abaixo) serão encaminhadas a especialista para avaliação e conduta.

São grupos de feridas complexas crônicas mais comuns: síndrome do pé diabético, lesão por pressão, úlceras venosas, síndrome de Fournier, vasculites, dermatoses bolhosas, as úlceras isquêmicas, neuropáticas, queimaduras, dentre outras. (COLEMAN et al., 2017; LIMA et al., 2017; CAMPOS et al., 2016).

Limpeza da ferida

A cada troca de curativo primário deve ser realizada uma limpeza criteriosa para otimizar o processo de reparação tissular e minimizar as condições de promover infecção ou, ao contrário, podendo prejudicar de forma intensa.

Para tanto sugerimos determinar quais tecidos estão presentes no leito da ferida, tipo de exsudato, presença de tuneis, presença ou ausência de infecção, características da pele perilesional. A partir disto, a técnica mais recomendada é a irrigação em único jato e o soro fisiológico a solução mais indicada, quando a granulação for o tipo de tecido em predomínio. É preconizado pela AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) em feridas granuladas o uso de irrigação suave de maneira a não danificar tecidos neoformados. A recomendação para a pressão ideal de irrigação é de 15 PSI.

Segundo o Consenso de tratamento feridas infectadas, uma ferida que apresenta risco ou sinais de infecção e colonização crítica, deve entre outros fatores, receber tratamento com antisséptico tópico para colaborar no processo de descolonização do leito da ferida.

Em feridas com tecidos inviáveis (esfacelo ou necrose) deve-se realizar uma antissepsia prévia. Recomenda-se após a irrigação com o SF abundante, umedecer gazes em solução de PHMB, e manter em banho no leito da lesão por 10 minutos, secando a pele ao redor, mantendo umidade no leito.

A fricção pode ocorrer apenas nos tecidos inviáveis quando indicado esse procedimento (cuidado com complicações do tipo arterial, sempre avaliar antes), evitar friccionar tecidos viáveis prevenindo seu desprendimento e consequentemente, retardando seu crescimento.

O debridamento mecânico está indicado quando há presença de tecidos inviáveis e cabe ao Enfermeiro e ao Médico o melhor método (como autolítico, enzimático, mecânico instrumental e por fricção ou cirúrgico – este a realização é apenas pelo médico). O método mecânico é sempre mais rápido, no entanto, a escolha depende de alguns critérios:

a. Condição anatômica

b. Carga microbiana da ferida

c. Capacidade do profissional, respeitando a lei normativa de restrição.

Mediante o disposto no artigo 11, inciso I, alínea "m" da Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87; pelo Parecer COREN-SP CAT Nº 013/2009 e a recomendação da Resolução COFEN 0502/2015, o Enfermeiro possui competência legal para assumir e realizar o procedimento debridamento (pele e subcutâneo), sendo cuidado de Enfermagem de maior complexidade técnica que exige conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.

Em feridas profundas ou cavitárias a limpeza se torna eficaz quando se utiliza um cateter (calibre depende do diâmetro da cavidade) conectado a uma seringa, preferencialmente de 20ml, o qual deve ser introduzido cuidadosamente no espaço e irrigando-o, lembrando de aspirar o conteúdo restante afim de evitar resíduos.

Tipos de Coberturas e suas Indicações:

A escolha do material adequado para o curativo decorre do conhecimento tanto fisiopatológico como bioquímico dos mecanismos de cicatrização e reparação tissular.

ANEXOS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Brasil. Decreto n° 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2011. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm. Acesso em 10 jun 2021.

_______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html . Acesso em: 10 jun 2021.

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