REGIMENTO INTERNO DA COMISSAO DE CONTROLE DE INFECCAO HOSPITALAR DO HOSPITAL MUNICIPAL DR BENEDICTO MONTENEGRO

CAPITULO I

FINALIDADES

Artigo 1 - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Municipal Dr Benedicto Montenegro (CCIH - HMBM) e um órgão de assessoria, execução e supervisão das ações de controle de infecção hospitalar e está subordinado ao Diretor Clinico do Hospital e tecnicamente ao Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CPCD);

Artigo 2 - O sistema de controle de infecção hospitalar, constituído por uma comissão normatizadora e supervisora e um serviço executivo, tem por finalidade a investigação, a prevenção e o controle das infecções hospitalares, bem como fornecimento de dados para órgãos oficiais de Vigilância Epidemiológica;

Artigo 3 - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar tem por finalidade o desenvolvimento do Programa de Controle de Infecções Hospitalares.

§1° - Considera-se Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) o conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas a redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares;

§2° - Entende-se por Infecção Hospitalar (IH), também denominada institucional ou nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização.

CAPITULO II

CONCEITOS

Artigo 3 - Infecção Comunitária (IC):

§1° - E aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital;

§2° - São também comunitárias:

a. a infecção que esta associada com complicação ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microorganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos de aquisição de nova infecção;

b. a infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentaria e conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sifilis e AIDS)

c. as infecções de recém nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas.

Artigo 4 - Infecção Hospitalar (IH):

§1° - e aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.

Artigo 5 - Critérios para diagnostico de infecção hospitalar, previamente estabelecidos e descritos.

§1° - Princípios:

a. o diagnostico das infecções hospitalares devera valorizar informações oriundas de:

a.1. evidencia clinica, derivada da observação direta do paciente ou da analise de seu prontuário;

b.1. resultados de exames laboratoriais, ressaltando-se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização realizados;

c.1. evidencias de estudos com métodos de imagem, endoscopia, biopsia e outros.

§2° - Critérios Gerais:

a. quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clinicas do paciente, o caso devera ser considerado como infecção hospitalar;

b. quando se desconhecer o período de incubação do microorganismo e não houver evidencia clinica e/ou dado laboratorial de infeccao no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clinica de infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após admissão;

c. são também convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internação, quando associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante este período;

d. as infecções no recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentaria e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas;

e. os pacientes provenientes de outro hospital que internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem. Nestes casos, a Coordenação Estadual/Distrital/Municipal e/ou o hospital de origem deverão ser informados para computar o episodio como infecção hospitalar naquele hospital.

Artigo 6 - Classificação das cirurgias por potencial de contaminação da incisão cirúrgica:

§1° - As infecções pos-cirurgicas devem ser analisadas conforme o potencial de contaminação da ferida cirúrgica, entendido como o numero de microorganismos presentes no tecido a ser operado;

§2° - A classificação das cirurgias devera ser feita no final do ato cirúrgico, elo cirurgião, de acordo com as seguintes indicações:

a. Cirurgias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passiveis de descontaminacao, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras em cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário;

b. Cirurgias Potencialmente Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminacao, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatorio. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório e/ou urinário sem contaminação significativa.

c. Cirurgias Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminacao seja difícil ou impossível, em como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Na presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinaria também se incluem nesta categoria.

d. Cirurgias Infectadas - são todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrotico.

CAPITULO III

DA ESTRUTURA E DA ORGANIZACAO

Artigo 7 - A CCIH do HMBM e composta por membros consultores e executores.

§1° - Os membros executores serão designados pelo Diretor Clinico do hospital;

§2° - Os membros executores compõem o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e são encarregados da execução das ações programadas de controle de IH;

§3° - O SCIH e constituído por:

a. Um medico em regime de 4 (quatro) horas diárias que devera ter formação em infectologia ou Saúde Publica ou experiência na área de controle de infecções hospitalares;

b. Um enfermeiro em regime de 6 (seis) horas diárias que devera ser especializado e/ou habilitado em Saúde Publica ou experiência na área de controle de infecções hospitalares;

c. Um auxiliar técnico administrativo;

d. Um auxiliar de enfermagem.

§4° - Os membros consultores serão membros representativos das diversas áreas hospitalares descritas a seguir, com um Presidente, um Vice-presidente e um Secretario escolhidos pela CCIH do HMBM:

a. Diretoria Clinica;

b. Diretoria Administrativa;

c. Serviço de Farmácia;

d. Serviço de Enfermagem;

e. Serviço de Laboratório;

f. Membros do SCIH.

§5° - A substituição dos membros da comissão poderá ocorrer sempre que necessário, independente do prazo, a critério da CCIH do HMBM;

§6° - A Comissão terá atuação no âmbito interno do HMBM.

CAPITULO IV

DAS ATRIBUICOES

Artigo 8 - A CCIH do HMBM compete:

§1° - Estabelecer diretrizes para o desenvolvimento do PCIH;

§2° - Aprovar o Programa Anual de Trabalho do SCIH;

§3° - Avaliar periódica e sistematicamente as ocorrências apresentadas pelo SCIH;

§4° - Elaborar, rever e atualizar normas, que visem a uniformização de medidas para a prevenção, controle e contenção das infecções hospitalares;

§5° - Avaliar normas referentes ao controle de infecções hospitalares nos aspectos relacionados aos setores de equipamentos, rouparia, lavanderia, material de consumo, hidráulica, eletricidade, esgotos, ar condicionado, manutenção predial, cozinha, lactario, e seus produtos, resíduos de saúde, transporte, limpeza, saneamento, anti-sepsia, esterilização, desinfecção, desinsetizacao e fluxo de pessoal;

§6° - Avaliar e deliberar sobre as medidas de controle propostas pelo SCIH;

§7° - Cooperar com o setor de treinamento com vistas a obter capacitação adequada do quadro de funcionários e profissionais, no que diz respeito ao Controle de IH;

§8° - Notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sob vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva;

§9° - Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do organismo em gestão do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas a utilização de insumos e/ou produtos industrializados;

§10° - Cumprir, divulgar e promover o cumprimento das medidas aprovadas na reunião da CCIH.

Artigo 9 - Ao SCIH compete:

§1° - Elaborar, implementar e manter um PCIH;

§2° - Implantar e manter um sistema de vigilância epidemiológica das IH;

§3° - Realizar investigações epidemiológicas de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas de controle;

§4° - Propor e colaborar na elaboração, implementação e supervisão de normas e rotinas técnico-administrativas, em conjunto com os serviços do hospital que estão envolvidos, visando a prevenção e tratamento das infecções hospitalares;

§5° - Propor e colaborar com os serviços de treinamento, no desenvolvimento de programas de capacitação aos funcionários e profissionais no que se refere ao controle das IH;

§6° - Implantar programa de controle de uso de antimicrobianos;

§7° - Elaborar relatórios periódicos sobre os principais indicadores epidemiológicos relacionados ao controle das infecções, encaminhando a CCIH para avaliação, e aos serviços quando necessário;

§8° - Notificar e enviar mensalmente os dados de vigilância epidemiológica das IH para os órgãos competentes;

§9° - Colaborar com a fiscalização do Serviço de Vigilância Sanitária, bem como fornecer as informações epidemiológicas solicitadas;

§10° - Participar da Comissão de Padronização do Hospital;

§11° - Promover reuniões mensais ou extraordinárias;

§12° - Receber notificação sobre ocorrência de molesta infecto-contagiosa e acidentes de trabalho no corpo funcional do hospital;

§13° - Propor medidas necessárias ao controle de prevenção de doenças infecciosas e acidente de trabalho.

Artigo 10 - Ao medico do SCIH compete:

§1° - Visitar os pacientes internados, tendo em vista IH;

§2° - Distribuir tarefas aos responsáveis dos setores;

§3° - Apresentar todos os relatórios, de acordo com as normas definidas pela CCIH, ao Diretor Clinico do Hospital e ao CCD;

§4° - Participar dos programas do Hospital que envolvam o controle das infecções e vigilância epidemiológica;

§5° - Supervisionar o pessoal medico e não medico na execução das normas e rotinas baixadas pela CCIH;

§6° - Executar as medidas instituídas pela CCIH e levar ao conhecimento desta, situações que necessitem a tomada de medidas especificas;

§7° - Participar da CCIH;

§8° - Orientar o pessoal medico e não medico sobre o controle de infecção hospitalar;

§9° - Cumprir os atos administrativos inerentes ao cargo.

Artigo 11 - Ao Enfermeiro do SCIH cabe:

§1° - Realizar investigações epidemiológicas relacionadas com o controle de infecção hospitalar de acordo com as diretrizes pré-estabelecidas;

§2° - Supervisionar medidas de higiene, limpeza, técnicas de assepsia e anti-sepsia;

§3° - Proceder o levantamento de dados sobre cirurgias realizadas e seu potencial de contaminação, sobre o consumo de antibióticos, sobre culturas, exames e pesquisas;

§4° - Instituir, quando necessário, técnica de isolamento e precauções;

§5° - Observar a limpeza geral do hospital, relatando, a quem de direito, as medidas corretivas que se fizerem necessárias;

§6° - Participar dos programas do Hospital que envolvam o controle das infecções e vigilância epidemiológica;

§7° - Participar da CCIH;

§8° - Orientar visitantes e outros quanto a observação das normas da CCIH;

§9° - Colaborar em tudo que diz respeito ao desenvolvimento de pessoal relativo ao controle de IH e vigilância epidemiológica;

§10° - Realizar visitas diárias programadas a pacientes internados, tendo em vista o controle das IH.

Artigo 12 - A Diretoria clinica cabe:

§1° - Constituir formalmente a CCIH;

§2° - Nomear os componentes da CCIH por ato próprio;

§3° - Propiciar a infra-estrutura necessária a correta operacionalização da CCIH;

§4° - Aprovar e fazer respeita o regimento interno da CCIH;

§5° - Garantir a participação do presidente da CCIH nos órgãos colegiados deliberativos e formuladores de política da instituição, como, por exemplo, os conselhos técnicos, independente da natureza da entidade mantenedora da instituição de saúde;

§6° - Garantir o cumprimento das recomendações formuladas pela Coordenação Municipal/Estadual/Distrital de Controle de infecção Hospitalar;

§7° - Informar o órgão oficial municipal ou estadual quanto a composição da CCIH e as alterações que venham a ocorrer;

§8° - Fomentar a educação e o treinamento de todo o pessoal hospitalar.

Artigo 13 - Cabe ao Auxiliar Técnico Administrativo:

§1° - Digitar todo e qualquer trabalho pertinente ao SCIH;

§2° - Arquivar os documentos necessários;

§3° - Executar todas as atividades burocráticas do SCIH;

§4° - Executar todas as demais atividades necessárias ao bom desempenho do SCIH;

§5° - Colaborar em tudo que diz respeito ao desenvolvimento do SCIH.

Artigo 14 - Ao Presidente compete:

§1° - Presidir e coordenar todas as atividades da CCIH;

§2° - Convocar reuniões extraordinárias, quando necessário;

§3° - Representar a Comissão junto ao Diretor Clinico do Hospital;

§4° - Cumprir e fazer cumpri o presente regimento;

§5° - encaminhar as resoluções, pareceres, sugestões, relatórios da CCIH ao Diretor Clinico do Hospital;

§6° - Responder por tudo o que diz respeito ao desenvolvimento de pessoal relativo ao Controle de IH e Vigilância Epidemiológica;

§7° - Zelar pelo movimento das necessidades da CCIH;

§8° - Aprovar a ordem do dia das reuniões;

§9° - Zelar para que o Hospital apresente os mais baixos índices de IH e para qual a Vigilância Epidemiológica seja efetiva.

Artigo 15 - Ao Vice Presidente compete:

§1° - Substituir o Presidente em ausência do mesmo;

§2° - Auxiliar o Presidente no cumprimento de suas tarefas;

§3° - Participar de todas as atividades da CCIH;

§4° - Cumprir e fazer cumprir este regimento.

Artigo 16 - Ao Secretario cabe:

§1° - Secretariar todas as reuniões;

§2° - Organizar a ordem do dia das reuniões e submete-las a apreciação do Presidente e encaminha-la aos membros;

§3° - Organizar arquivos de documentos e apresentar os relatórios;

§4° - Cumprir e fazer cumprir o presente regimento.

Artigo 17 - Ao Farmacêutico compete:

Artigo 18 - Compete ao Microbiologista:

Artigo 19 - Ao Auxiliar Técnico de Enfermagem compete:

CAPITULO V

DO FUNCIONAMENTO

Artigo 20 - A CCIH do HMBM reunir-se-á ordinariamente uma vez por mês, e extraordinariamente quando se fizer necessário, em dia, hora e local previamente estabelecidos, convocada, no mínimo, com 24 (vinte e quatro) horas de antecedência, devendo ser lavrada ata em livro próprio;

Artigo 21 - As sessões iniciar-se-ao com a presença da maioria de seus membros;

Artigo 22 - Par aprovação das deliberações da CCIH, exigir-se-á um quorum mínimo, correspondente a maioria simples dos membros titulares, prevalecendo a vontade da maioria;

Artigo 23 - As decisões serão tomadas por votação aberta e justificada;

Artigo 24 - Poderão participar da reunião, sem direito a voto, elementos especialmente convidados, quando sua presença for necessária para elucidação de duvidas ou para facilitar as deliberações da CCIH;

Artigo 25 - A presença as reuniões e obrigatória a todos os membros.

CAPITULO VI

DAS DISPOSICOES GERAIS

Artigo 26 - E dever de todo membro divulgar os conhecimentos sobre IH e seus meios de controle;

Artigo 27 - O Presidente solicitara a exclusão ou inclusão de membro que houver necessidade;

Artigo 28 - As decisões consideradas resoluções da Comissão serão encaminhadas ao Diretor Administrativo do Hospital para parecer final e providencias administrativas;

Artigo 29 - Os casos omissos, no presente regimento, serão discutidos e resolvidos em reunião extraordinária da CCIH e submetidos a apreciação do Diretor Clinico, no caso de problemas de ordem administrativa e no CCD, no caso de problemas de ordem técnica;

Artigo 30 - Este regimento poderá ser alterado por decisão da CCIH do HMBM;

Artigo 31 - O presente Regimento Interno entrara em vigor na data de publicação