PORTARIA SMG Nº 1.918/2016

Institui os Cuidados Farmacêuticos no âmbito da SMS

O Secretário de Saúde, no uso de suas atribuições legais, e Considerando a Portaria nº 3.916, de 30 de outubro de 1998 que aprova a Política Nacional de Medicamentos. A Política Nacional de Assistência Farmacêutica;

CONSIDERANDO o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica da Organização Panamericana de Saúde de 2002;

CONSIDERANDO a Resolução do Conselho Federal de Farmácia nº 386, de 12 de novembro de 2002 que define as atribuições do farmacêutico no exercício da sua profissão em assistência domiciliar;

CONSIDERANDO a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010 que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

CONSIDERANDO o documento da OPS sobre Servicios Farmaceuticos - Definición, misión, visión, valores y princípios de los servicios farmacéuticos basados en APS. Guía de servicios farmacuticos en la APS. Washington, D.C.: OPS; 2011. Versión 4;

CONSIDERANDO a Portaria GM nº 529/2013º, de 1º de abril de 2013 que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);

CONSIDERANDO a Resolução do Conselho Federal de Farmácia nº 585, de 29 de agosto de 2013 que regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico; Considerando as diretrizes do Comitê para o Uso Racional de Medicamentos (Curame), redefinido pela Portaria GM Nº 834, de 14 de maio de 2013;

CONSIDERANDO os Cadernos Serviços Farmacêuticos na Atenção Básica à Saúde, de 2014, do Ministério da Saúde;

CONSIDERANDO a necessidade do alinhamento das práticas assistenciais do que diz respeito aos serviços farmacêuticos,

RESOLVE:

Art. 1º - Instituir o Cuidado Farmacêutico na Rede de Atenção Básica e de Especialidades na SMS-SP.

Art. 2° - Cuidado Farmacêutico é ação integrada do farmacêutico com a equipe de saúde, centrada no usuário, para promoção, proteção, e recuperação da saúde e prevenção de agravos. Visa à educação em saúde e à promoção do uso racional de medicamentos prescritos e não prescritos, de terapias alternativas e complementares, por meio dos serviços da clínica farmacêutica e das atividades técnico-pedagógicas voltadas ao indivíduo, à família, à comunidade e à equipe de saúde.

Art. 3° - O objetivo do Cuidado Farmacêutico é melhorar os resultados terapêuticos individuais e coletivos em saúde por meio de ações clínicas do farmacêutico integradas à equipe multiprofissional.

Art. 4º - A instituição do Cuidado Farmacêutico requer a reorganização das atribuições do farmacêutico, conciliando atividades administrativas e clínicas, e o monitoramento e avaliação dos resultados desta ação.

Art. 5º - As diretrizes para sua execução estão definidas no documento “Cuidado Farmacêutico na Rede de Atenção Básica e de Especialidades” descritas no apêndice 1 (anexo).

Art. 6º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

APÊNDICE 1
Cuidado Farmacêutico na Rede de Atenção Básica e de Especialidades da SMS-SP

Diretrizes para sua organização 2016

1. Introdução
No Brasil, os modelos tecnológicos em saúde que precederam o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuíram para um afastamento da atuação do farmacêutico junto aos pacientes, pois não previam a participação deste na equipe de saúde e nem consideravam o medicamento como um insumo estratégico. Tal cenário começou a se modificar no final da década de 1980, com o início da implantação do novo sistema baseado nos critérios de integralidade, igualdade de acesso e gestão democrática.1,2,3 Como reflexo dessa mudança, foi introduzido o conceito de Assistência Farmacêutica (AF) e publicada a Política Nacional de Medicamentos (PNM), como parte essencial da Política Nacional de Saúde, com propósito de garantir a segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles medicamentos considerados essenciais.1

Em 2004 a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) aprovada pela Resolução MS/CNS nº 338, afirma que “a AF trata de um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e seu uso racional. Esse conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população”. A PNAF aprimora o entendimento da AF para além do medicamento, enfatizando o cuidado com as pessoas e com a sociedade.4,5

Por meio de políticas de aprimoramento, a AF foi integrada aos serviços de saúde visando atenção contínua, integral, segura, responsável e humanizada. Dentre estas políticas foram publicadas em 2010 as diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do SUS. As RAS são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado.6 Nessa perspectiva, em 2014, o Ministério da Saúde publicou a série “Cuidados Farmacêuticos na Atenção Básica” prevendo ações assistenciais oriundas dos serviços clínicos farmacêuticos que propiciam alcançar uma farmacoterapia efetiva e segura.5

Segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPS) a valorização da assistência farmacêutica no SUS proporcionou a implantação de estratégias de melhoria de acesso aos medicamentos, por meio de incentivos financeiros a programas específicos para doenças de maior prevalência, para agravos à saúde de maior risco e para doenças que representam elevado custo individual de tratamento.7

As expectativas crescentes da sociedade a respeito da qualidade em saúde e da atenção sanitária resultam em exigências de serviços reorientados e centrados no indivíduo, na família e na comunidade, com melhor grau de assistência à saúde no âmbito da comunidade e sua maior participação nas decisões. Da mesma forma, as mudanças nos serviços farmacêuticos não podem ser inferiores a tais expectativas, pois o acesso a esses serviços deve ser entendido como um direito dos usuários dos sistemas de saúde e uma oportunidade de melhoria na saúde e na qualidade de vida do paciente.7

No âmbito dos serviços farmacêuticos, a afirmação da atuação clínica do farmacêutico como integrante da equipe de atenção à saúde é uma demanda que surge nas últimas décadas e esta ampliação se apoia no reflexo causado pela utilização inadequadade medicamentos e na morbimortalidade associada ao seu uso, que constitui um grave problema de saúde pública.8,9

Na Secretária Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP), que possui aproximadamente 570 farmácias, as estratégias voltadas ao componente logístico da assistência farmacêutica evoluíram nos últimos anos e ainda merecem aprimoramento. Considerando esse cenário, faz-se oportuno e estratégico avan- çar em serviços clínicos voltados para o Cuidado Farmacêutico para melhoria da assistência prestada.

2. Histórico
Em 1990, Hepler e Strand propuseram o conceito de “pharmaceutical care”, traduzido no Brasil como Atenção Farmacêutica ou Cuidado Farmacêutico, sendo definido como “a provisão responsável do tratamento farmacológico com o objetivo de alcançar resultados satisfatórios na saúde, melhorando a qualidade de vida do paciente”. Em seguida, no ano de 1993, foi publicado o documento conhecido como “Declaração de Tóquio”, a partir de uma reunião da Organização Mundial da Saúde (OMS), que propiciou a reafirmação e divulgação desse novo modelo de prática de atuação vinculado ao profissional farmacêutico.10,3,8

Em 2002, o termo Atenção Farmacêutica foi definido no Brasil como “um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e corresponsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsicossociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde”.11,12

Na Resolução nº 585/2013 do Conselho Federal de Farmácia (CFF), o Cuidado Farmacêutico centrado no paciente é entendido como “uma relação humanizada que envolve o respeito às crenças, expectativas, experiências, atitudes e preocupações do paciente ou cuidadores quanto às suas condições de saúde e ao uso de medicamentos, na qual farmacêutico e paciente compartilham a tomada de decisão e a responsabilidade pelos resultados em saúde alcançados”.13

Em 2014, o Ministério da Saúde (MS) utiliza o termo Cuidado Farmacêutico e amplia o seu entendimento, que passa a ser compreendido como: “ação integrada do farmacêutico com a equipe de saúde, centrada no usuário, para promoção, proteção, e recuperação da saúde e prevenção de agravos. Visa à educação em saúde e à promoção do uso racional de medicamentos prescritos e não prescritos, de terapias alternativas e complementares, por meio dos serviços da clínica farmacêutica e das atividades técnico-pedagógicas voltadas ao indivíduo, à família, à comunidade e à equipe de saúde”.5

3. Justificativa

Pacientes com polifarmacoterapia, com comorbidades e problemas de adesão e/ou acompanhados em diversos serviços da rede assistencial, possuem alto risco para desenvolver problemas decorrentes do tratamento farmacológico, representam os maiores consumidores dos recursos em saúde devido ao aumento das hospitalizações e geralmente estão em situação de fragilidade assistencial.14,15

A participação do farmacêutico no acompanhamento farmacoterapêutico desses usuários tem mostrado resultados positivos, reduzindo custos, melhorando a qualidade das prescrições, aprimorando o manejo clinico de pacientes com doenças crônicas, controlando possibilidades de reações adversas e promovendo maior adesão ao tratamento, além de proporcionar uma maior qualidade da atenção prestada aos usuários e atividades em educação em saúde.16,17,18,11,19

Este documento define diretrizes para organização do serviço farmacêutico, conciliando atividades clínicas e administrativas para promover o desenvolvimento de ações voltadas ao Cuidado Farmacêutico nas unidades da rede básica e de especialidades da SMS-SP.

4. Objetivos

* Melhorar os resultados terapêuticos individuais e coletivos na gestão do cuidado em saúde por meio de ações clínicas do farmacêutico integradas à equipe multiprofissional.
* Promover o uso racional de medicamentos junto aos prescritores, equipes de saúde e a comunidade, englobando ações de educação em saúde e farmacovigilância.

5. Diretrizes para organização

A SMS-SP não determina a utilização de uma metodologia específica de acompanhamento farmacoterapêutico, tal como Dader, Minessota e outras já existentes. Fica a critério do profissional a escolha do método de acordo com sua formação e especificidades locais.

Considera-se que introdução de ações voltadas ao Cuidado Farmacêutico nos serviços já tradicionalmente ofertados pelas unidades de saúde requer a sensibilização dos gestores e da equipe de saúde.Outros elementos para a organização dos serviços como a definição das atividades clínicas do farmacêutico, com metas e estratégias para seu cumprimento, e as atividades que configuram a consulta farmacêutica são propostos a seguir:

5.1 Promoção da inclusão do Cuidado Farmacêutico no processo de trabalho da Unidade de Saúde.
* Elaborar a proposta de realização do Cuidado Farmacêutico que defina de forma clara os princípios e objetivos dos serviços clínicos e como os resultados obtidos com essa prática podem contribuir com o trabalho da equipe.
* Apresentar a proposta para a equipe multiprofissional e definir conjuntamente os critérios de encaminhamento de pacientes para o atendimento clínico farmacêutico, o grau de prioridade para o atendimento frente a sua demanda de atendimentos, as vias de encaminhamento e qualquer outra condição interna, os fluxos e a organização do processo de trabalho a fim de facilitar o acesso dos usuários aos serviços farmacêuticos aos quais necessitem.
* Definir o espaço físico para as ações em grupo e individuais.
* Divulgar a proposta para comunidade por meio das representações sociais.

5.2 Atividades clínicas do farmacêutico O MS destaca que as metas a serem atingidas com as atividades clínicas do farmacêutico são 5:
* A orientação integral do usuário, direcionada ao acesso aos medicamentos de que necessita, no âmbito da Atenção Básica, como nos componentes estratégico e especializado da assistência farmacêutica eda farmácia popular;
* A educação do usuário sobre seus medicamentos e problemas de saúde,de modo a aumentar sua autonomia sobre o tratamento e promover o autocuidado apoiado;
* A promoção da adesão do usuário aos medicamentos, por meio da orientação terapêutica, da redução da complexidade do tratamento e da provisão de recursos que apoiem a utilização de medicamentos;
* A otimização da farmacoterapia, por meio da revisão da polimedicação e, quando possível, da redução da carga de comprimidos e do custo do tratamento;
* A avaliação da efetividade do tratamento e, quando necessário, o ajuste da farmacoterapia junto ao prescritor e a equipe de saúde;
* A identificação, a prevenção e o manejo de erros de medicação, interações medicamentosas, reações adversas e riscos associados aos medicamentos;
* A educação do usuário para a guarda e a destinação adequada dos medicamentos vencidos e demais resíduos de saúde.

Para tanto, o MS refere que as estratégias da intervenção farmacêutica, junto aos usuários e à equipe de saúde, voltadas aos objetivos citados são 20:

a) Ações de revisão da farmacoterapia: consistem na avaliação de todos os medicamentos, prescritos e não prescritos, a fim de identificar problemas, como interações medicamentosas ou baixa adesão ao tratamento, que possam comprometer os resultados terapêuticos;

b) Ações de conciliação dos medicamentos: são conduzidas avaliações pelo farmacêutico a fim de conciliar as prescrições na transição entre níveis assistenciais;

c) Ações para avaliação e promoção da adesão terapêutica: por meio de múltiplas estratégias, como orientação ao usuário, redução da complexidade do tratamento, material educativo e monitoramento contínuo, em especial aqueles pacientes com doenças crônicas;

d) Ações de aconselhamento ao usuário: consiste em ações que viabilizem uma maior compreensão e autonomia do usuário quanto ao seu tratamento, com foco na adesão e no autocuidado;

e) Ações de acompanhamento farmacoterapêutico: consiste em pactuar e monitorar metas terapêuticas, em tratamentos mais complexos e dificuldades no uso de medicamentos.

A consulta farmacêutica é o meio fundamental para o desenvolvimento das ações clinico assistenciais e consiste em um processo sistemático e, independente do método escolhido, deve contemplar quatro etapas:

1. Acolhimento do usuário e coleta de dados, que inclui a anamnese farmacêutica, investigação dos medicamentos utilizados e analise da história clínica do paciente. Quanto maior o acesso do farmacêutico às informações sobre o usuário, maiores são as chances de serem realizadas intervenções resolutivas na farmacoterapia;5

2. Avaliação e identificação de problemas relacionados à farmacoterapia. Essa etapa tem o propósito de ajudar os pacientes a atingirem suas metas terapêuticas e a obterem o máximo de benefícios com o uso dos medicamentos.21

Os problemas podem estar relacionados à seleção, prescrição, administração de medicamentos e adesão ao tratamento pelos usuários ou também à forma de acesso e riscos relacionados à terapêutica utilizada;5

3. Elaboração do plano de cuidado pactuado junto ao paciente e compartilhado com a equipe multiprofissional;

4. Realização do acompanhamento farmacoterapêutico que estabelece metas terapêuticas a serem alcançadas, para avaliação das respostas advindas a partir do plano de cuidado.5

A valorização da dimensão subjetiva e coletiva em todas as práticas de atenção é uma orientação geral da Política Nacional de Humanização.22

O Cuidado Farmacêutico deve se dar segundo a concepção da humanização do cuidado em saúde. A tomada de decisão por parte do farmacêutico pode ser mais assertiva por meio do cuidado pleno, com acolhimento, escuta qualificada do problema de saúde do paciente, com esforço para apreensão das diversas dimensões de sua vida: social, trabalho, emocional, etc, as quais resultam em morbidade e uso de medicamentos. Dessa forma é possível o encaminhamento de propostas de Cuidado Farmacêutico mais resolutivas. Nessa mesma linha, as ações do Cuidado Farmacêutico podem incluir o encaminhamento do paciente para práticas integrativas em saúde, participação de grupos (hipertensão, tabagismo, outros), orientação nutricional etc. visando à prevenção de agravos e recuperação da saúde.22

5.3 Registro em prontuário das atividades desenvolvidas
É fundamental que todas as atividades realizadas pelo farmacêutico sejam registradas no prontuário do paciente respeitando a metodologia e critérios definidos pela comissão de prontuários local.

5.4 Estruturação de agenda
A proposta de distribuição das horas de trabalho semanais do farmacêutico deve conciliar as atividades administrativas e de logística com ações clínico-assistenciais.
As atividades clínicas a serem desenvolvidas, descritas no tópico 5.2, devem compor a agenda elaborada pelo farmacêutico e pelo gerente de acordo com as características de cada unidade, conforme parâmetros abaixo:

* Consultas farmacêuticas de primeira vez: 45 a 60 minutos;

* Consultas de retorno: 30 a 45 minutos.

É estratégico que as agendas sejam abertas no sistema SIGA-Saúde contemplando um número mínimo de consultas, podendo ser ampliado ao longo da implantação de acordo com a demanda. A abertura da agenda deve ser realizada para garantir ao farmacêutico uma reserva de tempo necessária, dentro das suas atribuições diárias, para desenvolvimento das ações clínicas previstas na agenda.

Segue sugestão de modelo de agenda para uma Unidade Básica de Saúde que tenha Estratégia Saúde da Família, que poderá ser adaptado de acordo com a modalidade de assistência e realidade local.

Agenda Semanal de farmacêutico de Unidade Básica de Saúde Da Estratégia Saúde da Família - 40 horas/semanais
Atividade
Carga Horária
Produção semanal
Produção mensal
Atividades logísticas e técnico administrativas
20 horas
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Reuniões / Comissões/ Educação permanente
2 horas
1 reunião
4 reuniões
Reuniões de equipe
5 horas
5 reuniões
20 reuniões
Acolhimento/ Orientação farmacêutica
2 horas
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Grupos educativos
2 horas
1 grupo
4 grupos
Visita domiciliar
4 horas
4 visitas
32 visitas
Consulta específica/ consulta compartilhada
5 horas
5 consultas
20 consultas

5.5 Registro de produtividade
Atualmente o registro dos atendimentos é realizado no SIGA Saúde (Sistema Integrado de Gestão da Assistência à Saúde), conforme relação de procedimentos padronizados pela CBO (Classificação Brasileira de Ocupações) da seguinte forma:
Atividade
Descrição CBO
Código Consulta farmacêutica na Atenção Básica
03.01.01.003-0
Consulta farmacêutica na Atenção Especializada
Consulta de Profissionais de Nível Superior na Atenção Especializada (Exceto Médico Consulta de Profissionais de Nível Superior na Atenção Básica (Exceto Médico)
03.01.01.004-8
Orientação farmacêutica individual
Escuta inicial/Orientação (Acolhimento à demanda espontânea)
03.01.01.007-9
Atividades coletivas na Atenção Básica
Atendimento em grupo na Atenção Básica
03.01.01.008-7 Atividades coletiva coletivas na Atenção Especializada
Atendimento educativo/orientação em grupo na Atenção Especializada (Ambulatório de especialidades / Cecco)
03.01.01.002-8
Atendimento domiciliar
Visita domiciliar/Institucional por profissional de nível superior
03.01.01.013-7
Participação em Grupos na Atenção Básica
Atividade educativa/Orientação em grupo na Atenção Básica
01.01.01.001-0
Participação em Grupos na Atenção Especializada
Atividade educativa/Orientação em grupo na Atenção Especializada (Amb de especialidades / Cecco)
01.01.01.002-8
Acolhimento Escuta inicial/ orientação (acolhimento a demanda espontânea)
03.01.04.007-9

Obs.: Atendimento em grupo que incluem ações de intervenção direta como dispensa, medição de parâmetros clínicos, etc. devem ser registradas no código 03.01.01.008-7 ou 03.01.01.002-8; As atividades educativas em grupo (código: 01.01.01.001-0 ou 01.01.002-8) deve ser utilizada quando se trata de grupo/atividade de educação.

5.5 Monitoramento e Avaliação
Atualmente já é possível sistematizar a produção relacionada aos códigos CBO tabelados no item 5.5 (registro de produtividade). Assim propõe-se que esses dados sejam sistematizados com periodicidade mensal em nível local, regional e central para que seja possível acompanhar a evolução dos serviços dos Cuidados Farmacêuticos no município. É necessário que o registro dos atendimentos seja realizado de maneira correta no sistema SIGA, gerando assim indicadores fidedignos.

Vale ressaltar a importância do desenvolvimento de indicadores de resultados junto à equipe de forma a possibilitar o planejamento e a organização das ações estabelecidas para a otimização do Cuidado Farmacêutico e a qualificação das ações junto aos usuários.

6. Referencias Bibliográficas