PORTARIA 707/00 - SMS

O Secretário Municipal da Saúde, usando das atribuições que lhe são conferidas por Lei e,

CONSIDERANDO as recomendações do Grupo de Consenso de Terapia Antiretroviral constituído pelo Ministério da Saúde, em 19 de Março de 1996;

CONSIDERANDO a obrigatoriedade da Portaria 488, de 17 de junho de 1998, da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, do Ministério da Saúde, quanto aos procedimentos sequenciados para detecção de anticorpos anti-HIV;

CONSIDERANDO a necessidade de estabelecer, no âmbito do Município de São Paulo, um atendimento adequado à mulher gestante, em relação ao diagnóstico da infecção pelo HIV;

CONSIDERANDO a disponibilidade de seguimento ambulatorial e laboratorial, assim como os medicamentos necessários ao acompanhamento da gestante portadora do HIV, do seu concepto e do seu companheiro nos Centros de Referência em DST/AIDS da Secretaria Municipal da Saúde.

RESOLVE:

1. Fica homologado o Protocolo de Atendimento à Mulher Gestante Portadora do HIV e do seu concepto, no Município de São Paulo, de conformidade com o Anexo integrante desta Portaria;

2. O Protocolo, a que se refere o item anterior, poderá sofrer atualização, quando necessário;

3. Esta Portaria entrará em vigor a partir da data de sua publicação.

ANEXO DA PORTARIA 707/00-SMS.G

Protocolo de Atendimento à Mulher Gestante Portadora do HIV, e seu concepto, no Município de São Paulo

Introdução:

É cada vez maior o número de mulheres que passam a compor os casos na epidemia da AIDS no Município de São Paulo. Observados através da mudança significativa na razão entre homens e mulheres, que estava em 38 homens para cada mulher em 1985, chegando a 2 para 1 em 1999, e já verificamos a razão de 1 para 1, em algumas regiões da Cidade.

A partir de mulheres infectadas, a AIDS passou a atingir crianças, pela transmissão da mãe para o filho, durante a gestação, no momento do parto ou pela amamentação, o que se convencionou chamar de "transmissão vertical" ou "transmissão materno-infantil", responsável, no Brasil, por mais de 79,5% do total de casos em menores de 13 anos.

Estudos iniciais sugeriam um risco de transmissão materno-infantil de até 60% das crianças nascidas de mães infectadas; porém, estudos prospectivos mais recentes demonstraram cifras entre 14 e 30%, sendo estimada entre 4 a 25% nos países desenvolvidos, e entre 25 a 30% nos países em desenvolvimento.

A principal medida contra a transmissão materno-infantil do HIV em países em desenvolvimento é a prevenção da infecção pelo HIV nas mulheres em idade reprodutiva e também é o conhecimento precoce da infecção pelo HIV nas gestantes. Sabe-se também que, o uso de drogas antiretrovirais diminui a quantidade de HIV na circulação materna e, consequentemente, o risco de infectar o feto.

O Protocolo 076, desenvolvido pelo AIDS Clinical Trials Group (ACTG), foi um estudo casualizado, realizado em cinco centros nos EUA e em nove centros na França, no período de dezembro de 1989 a fevereiro de 1994, abrangeu 477 gestantes e 421 crianças, administrando zidovudina (AZT) em duplo cego, no período pré-parto, intra-parto e pós-parto. Este estudo demonstrou que o AZT proporciona uma redução no risco da transmissão materno-infantil do HIV de 25,5% para 8,3%, apresentando uma eficácia de 67,5% (CONNOR et al., 1994).

Considerando estas informações, recomenda-se que:

1. Seja oferecido o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pré e pós teste, independentemente da situação de risco para a infecção pelo HIV;

2. Seja oferecido o teste anti-HIV, com metodologia rápida, a toda gestante no momento da internação para o parto, caso não tenha sido devidamente dianosticada durante o pré-natal;

3. Os procedimentos na detecção dos anticorpos anti-HIV, devem seguir os procedimentos sequenciados obrigatórios;

4. Seja oferecido AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nível de CD4, carga viral, estado clínico ou uso concomitante de outros antiretrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a. semana de gestação até o parto, com reavaliação do tratamento no pós-parto;

5. O AZT esteja contido em todo o esquema terapêutico que venha a ser adotado com a gestante HIV positiva, já que este medicamento é o único antiretroviral com eficácia comprovada na redução da transmissão vertical do HIV, além de não apresentar sérios efeitos adversos de curto prazo. As gestantes que estejam fazendo uso, com sucesso, de esquemas terapêuticos que incluam a estavudina devem manter este tratamento durante a gestação e receber o AZT somente durante o trabalho de parto e no parto; seus recém-nascidos devem receber AZT solução oral;

6. Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 células/mm3 , carga viral elevada e/ou que sejam sintomáticas, poderão receber terapia antiretroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a critério médico, de acordo com as recomendações para adultos contidas no documento de consenso sobre terapia antiretroviral para adultos e adolescentes infectados pelo HIV - 1999 (ou aquele que o substituir), sempre após discussão dos riscos/benefícios do tratamento com a paciente;

7. As mulheres que já vinham recebendo antiretroviral previamente à gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da manutenção, modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença, devendo também ser considerados os potenciais efeitos adversos da terapêutica antiretroviral sobre a criança. As condutas deverão ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante. Optando-se pela interrupção do tratamento no primeiro trimestre, todas as drogas deverão ser simultaneamente suspensas e reiniciadas após a 14a. semana de gestação para evitar o desenvolvimento de resistência viral;

8. Seja oferecido AZT endovenoso à parturiente desde o início do trabalho de parto até o nascimento da criança;

9. Seja oferecido AZT solução oral à criança. Esta terapia deve se iniciar até 24 horas após o parto (de preferência, iniciá-la até a 8a. hora) e ser mantida até a 6a. semana de vida;

10. As mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e no parto;

11. Os filhos de gestantes HIV positivo devem receber AZT solução oral mesmo que suas mães não tenham recebido AZT durante a gestação e no parto;

12. Crianças nascidas de mãe infectada pelo HIV não devem receber amamentação. A estas crianças devem ser oferecidos substitutos do leite materno. Nenhuma criança deve receber aleitamento cruzado;

13. Encaminhar as gestantes e puérperas, bem como os seus conceptos, diagnosticadas como portadoras da infecção pelo HIV, para os Centros de Referência em DST/AIDS, mais próximo de sua moradia, onde serão acompanhadas.

Outras recomendações obstétricas:

* Evitar procedimentos invasivos durante a gestação, o trabalho de parto e no parto.

* Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos.

* Evitar amniotomia.

* Evitar que a gestante HIV permaneça com bolsa rota por mais de 4 horas.

* Evitar trabalho de parto prolongado; se necessário, induzir o parto com o uso de ocitócitos.

* No parto vaginal, evitar a episiotomia.

* Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão.

* Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido, evitando traumatismos em mucosas.

* Alguns estudos demonstraram que a cesariana eletiva reduz a TMI-HIV entretanto, devem ser considerados os riscos/benefícios deste procedimento, tanto para a mãe quanto para a criança, quando da indicação da via de parto. Quando a gestante faz uso de antiretrovirais combinados, a influência da cesariana na redução da TMI-HIV torna-se menos importante.

Esquemas posológicos do AZT:

1- Gestante:

AZT - cápsulas de 100mg via oral

A partir da 14a. semana até o parto

Dose diária: 500mg divididos em 5 doses diárias de 100mg ou

600mg divididos em 3 doses diárias de 200mg ou 600mg divididos em 2 doses diárias de 300mg

2- Parturiente:

AZT injetável - frasco ampola de 200mg com 20 ml (10mg/ml)

Iniciar a infusão, em acesso venoso individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo infusão contínua com 1mg/kg/hora até o clampeamento do cordão; diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela anexa. A concentração não deve exceder 4mg/ml.

3- Criança:

AZT solução oral 10mg/ml

Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8a. hora), na dose de 2mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas.

a) Excepcionalmente, quando a criança não tiver condições de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetável, na mesma dose acima

b) A dose de AZT apropriada para crianças prematuras abaixo de 34 semanas de gestação ainda não está definida, porém sugere-se utilizar 1,5mg/kg a cada 12 horas VO ou IV nas primeiras duas semanas e 2mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas; nas crianças acima de 34 semanas a farmacocinética do medicamento é semelhante à das crianças de termo.

Observações importantes, no acompanhamento clínico:

* Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no início do tratamento com AZT e, a seguir, a cada mês. Frente à ocorrência de efeitos adversos, reavaliar a conduta.

* Monitorar a criança com hemograma no início do tratamento com AZT e após 6 e 12 semanas. Frente à ocorrência de efeitos adversos, reavaliar a conduta.

* Estabelecer, durante o pré-natal, o acompanhamento da gestante com infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientes infectados pelo HIV.

* Sempre que possível, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestante à contagem de linfócitos CD4 e carga viral, para melhor avaliação do esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecções oportunistas.

* Assegurar o acompanhamento da criança pelo pediatra; a partir da sexta semana é recomendada a profilaxia de Pneumocystis carinii com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m2/dia, divididos em 2 doses diárias, 3 vezes por semana em dias consecutivos.

* Após o parto, a mulher deve ser reavaliada em relação à necessidade de manutenção ou não da terapia antiretroviral.

* A paciente deve ser orientada quanto ao uso de preservativos em todas as relações sexuais.

PREPARAÇÃO DO AZT PARA INFUSÃO ENDOVENOSA EM 100 ML DE SORO GLICOSADO A 5%.

Dose Peso da

Paciente 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90kg

ATAQUE Quantidade

(2mg/Kg) de AZT* 8 ml 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml 18 ml

Correr na Número de 36/ 37/ 37/ 38/ 39/ 39/

1a. hora gotas min. min. min. min. min. min.

Manutenção Quantidade

(1mg/Kg) de AZT* 4 ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml

Correr a Número de 35/ 35/ 35/ 36/ 36/ 36/

Cada hora gotas min. min. min. min. min. min.

* Ampolas de AZT com 200mg/20ml ou 10mg/ml.

CENTROS DE REFERÊNCIA EM DST/AIDS DA SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

CR DST/AIDS CAMPOS ELÍSEOS

Al. Cleveland, 374 - Campos Elíseos

CR DST/AIDS BUTANTÃ

R. João Batista Pereira, 467 - Butantã

CR DST/AIDS LAPA

R. Shilling, 456 - Vila Leopoldina

CR DST/AIDS HERBERT DE SOUZA

Av. Arquiteto V. Nova Artigas, 1700 - Sapopemba

CR DST/AIDS IPIRANGA

R. Vicente da Costa, 289 - Ipiranga

CR DST/AIDS JABAQUARA

Av. Ceci, 2235 - Planalto Paulista

CR DST/AIDS V. PRUDENTE

Praça Centenário de V. Prudente, 108 - V. Prudente

CR DST/AIDS FIDÉLIS RIBEIRO

R. Peixoto, 100 - São Miguel Paulista

CR DST/AIDS V. GUARANÍ

R. Teresinha, 123 - Vila Formosa

CR DST/AIDS CIDADE LÍDER

R. Médio Iguaçú, 86 - Itaquera

CR DST/AIDS SANTANA

R. Dr. Luiz Lustosa da Silva, 339 - Mandaquí

CR DST/AIDS N. SRA. DO Ó

Av. Itaberaba, 1377 - Freguesia do Ó

CR DST/AIDS CIDADE DUTRA

R. Cristina de Vasconcellos Cecatto, 109 - Cidade Dutra

CR DST/AIDS SANTO AMARO

Av. General Roberto Alves de Carvalho Filho, 569 - Santo Amaro

CR DST/AIDS J. MITSUTANI

R. Frei Xisto Teuber, 50 - Campo Limpo