PORTARIA 1149/09 - SMS
INSTITUI AS NORMAS PARA A PREVENÇÃO DA INFECÇÃO NEONATAL POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO DO GRUPO B
O Secretário Municipal de Saúde, no uso de suas atribuições legais e considerando que:
* A mortalidade neonatal é o principal componente do Coeficiente de Mortalidade Infantil do município de São Paulo (MSP);
* O estreptococo beta hemolítico do grupo B (EGB) é um dos agentes responsáveis pelos óbitos ocorridos no período neonatal;
* A colonização de gestantes por esse agente em nosso meio encontra-se em torno de 20%;
* As gestantes colonizadas pelo EGB geralmente são assintomáticas e que a transmissão mãe-feto ocorre no momento do parto;
* A infecção no recém-nascido (RN) pode ser prevenida pela profilaxia adequada no momento do parto.
RESOLVE:
I. Instituir o rastreamento e identificação das gestantes colonizadas pelo EGB atendidas na rede de saúde do MSP, conforme Anexo 1 desta portaria;
II. Instituir protocolo para coleta em todas as gestantes do exame necessário para o rastreamento nos termos do Anexo 2;
III. Instituir o protocolo de profilaxia da infecção neonatal, conforme Anexo 3;
IV. Instituir rotina de cuidados imediatos e mediatos para com o recém-nascido, conforme Anexo 4;
V. Todos os estabelecimentos de saúde envolvidos deverão participar do processo de prevenção e tratamento, de acordo com suas atribuições, de forma a fortalecer os mecanismos de prevenção em toda a rede de atenção e em todos os níveis de cuidados às gestantes e aos recém-nascidos;
VI. Esta portaria entrará em vigor na data de sua publicação.
JANUARIO MONTONE
Secretário Municipal de Saúde
ANEXO 1
PROCEDIMENTOS PARA A PREVENÇÃO DA INFECÇÃO NEONATAL POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO DO GRUPO B
1. SERVIÇOS MUNICPAIS DE SAÚDE QUE REALIZAM PRÉ-NATAL
Atividades:
1. Realizar rastreamento por meio da cultura de secreção vaginal e retal para EGB para todas as gestantes entre a 35ª e 37ª semanas de gestação;
2. A coleta das amostras deverá ser feita de acordo com as instruções do anexo 2 desta portaria, providenciando-se as devidas identificações;
3. A coleta do exame pode ser realizada pela equipe local quando habilitada, ou por meio de encaminhamento para serviço de referência;
4. Anotar o resultado do exame no prontuário e no cartão da gestante;
5. Informar à gestante o resultado de seu exame e registrar no prontuário e no cartão do pré-natal. Se positivo, incluir orientações sobre a importância e a necessidade do tratamento profilático por ocasião do parto;
2. LABORATÓRIOS
Atividades:
1. Encaminhar os resultados aos serviços de saúde solicitantes, no prazo máximo de sete dias da coleta;
2. Disponibilizar os resultados na intranet, em pasta eletrônica designada para tal fim, a qual será acessada apenas pelos profissionais de saúde habilitados por senha;
HOSPITAIS
Atividades:
1. Solicitar para a parturiente e/ou para seus familiares, o cartão do pré-natal;
2. Habilitar pelo menos dois profissionais de saúde para utilização da senha de acesso à pasta eletrônica com os resultados dos exames;
3. Verificar o resultado da cultura na pasta eletrônica especificada;
4. Realizar a profilaxia conforme o protocolo descrito no anexo 3 desta portaria.
NEONATOLOGISTAS
1. Verificar o resultado da cultura materna e, se positivo, certificar-se da realização da antibioticoprofilaxia durante o trabalho de parto;
2. Seguir a conduta de cuidados imediatos e mediatos para com o recém-nascido, conforme Anexo 4.
ANEXO 2
INSTRUÇÕES PARA COLETA DE MATERIAL PARA CULTURA DE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (ESTREPTOCOCO GRUPO B OU EGB)
1. A coleta deverá ser realizada, obrigatoriamente, entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação ou a critério médico;
2. Para coleta de material em gestantes, será necessário que a mesma não tenha tomado banho, realizado higiene local e/ou evacuado nas últimas 2 horas até o momento da coleta;
3. Fazer inicialmente um swab no intróito vaginal sem utilização de espéculo. A amostra deverá ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo movimentos giratórios por toda a circunferência da parede vaginal;
4. Fazer posteriormente um swab anal, introduzindo levemente (em torno de 0,5 cm) no esfíncter anal;
5. Identificar o frasco de armazenamento do material com os respectivos locais de coleta (vaginal e anal), além dos demais dados de identificação da paciente;
6. Conservação para envio: após a coleta, manter os tubos em temperatura ambiente até o envio ao laboratório, que poderá ser no prazo máximo de até 3 dias.
ANEXO 3
PROTOCOLO DE PROFILAXIA PARA INFECÇÕES NEONATAIS POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
Para prevenir a infecção neonatal por EGB, o método de escolha é a antibiótico-profilaxia intra-parto, iniciando-se pelo menos quatro horas antes do nascimento. Não deve ser realizado o tratamento da gestante colonizada por EGB fora do trabalho de parto, por tendência de re-colonização. Iniciar a profilaxia em todas as gestantes com:
1. Cultura positiva para EGB no rastreamento, em trabalho de parto e/ou no momento da ruptura de membranas.
2. EGB isolado na urina em qualquer concentração, durante o decorrer da gestação, tratadas ou não;
3. Antecedente de RN acometido por doença causada pelo EGB, não sendo necessária a pesquisa para EGB na gestação atual;
4. Resultado da cultura desconhecido ou não realizada, associados aos seguintes fatores de risco: trabalho de parto ou ruptura de membranas em gestação com menos de 37 semanas; ruptura das membranas ovulares há 18 horas ou mais; temperatura intra-parto maior ou igual a 38º C.
Quadro 1: Indicações de antibioticoprofilaxia
* Cultura para EGB positiva
* Bacteriúria por EGB nesta gestação
* RN prévio infectado pelo EGB
* Parto ou amniorrexe com IG < 37 semanas
* Bolsa rota há mais de 18 horas
* Temperatura intra-parto acima de 38 graus
A antibioticoprofilaxia deve ser introduzida e mantida até o momento do nascimento. Recomenda-se o uso da penicilina G cristalina 5 milhões UI endovenosa como dose de ataque, seguida de 2,5 milhões UI endovenosa a cada 4 horas. Como alternativa pode-se usar a ampicilina na dose de 2,0 gramas endovenosa como dose de ataque, seguida de 1,0 grama endovenosa a cada 4 horas. Em gestantes alérgicas à penicilina deve-se usar eritromicina ou clindamicina, de acordo com o antibiograma, restringindo o uso de vancomicina para os casos de EGB resistentes a esses antimicrobianos.
ANEXO 4
ROTINA DE ASSISTÊNCIA AO RN PELO NEONATOLOGISTA
1. Se a mãe for portadora de EGB, sem outros fatores de risco e recebeu antibioticoprofilaxia introduzida pelo menos 4 horas antes do parto e mantida, de 4 em 4 horas, até o momento do nascimento:
a. RN com sintomas de infecção:
1. Logo após o nascimento: colher sangue para realização de hemograma, proteína C reativa, hemocultura e líquor (LCR) após resultado de plaquetas. Na presença de manifestações respiratórias, realizar Raio-X de Tórax;
2. Iniciar antibióticoterapia (ATB) com penicilina cristalina e aminoglicosídeo.
b. RN assintomático com idade gestacional (IG) menor do que 35 semanas:
1. Logo após o nascimento: colher sangue para realização de hemograma, proteína C reativa, hemocultura e aguardar resultados para iniciar ATB;
2. Repetir coleta de exames com 24 horas de vida, para realização de hemograma e proteína C reativa;
3. Se os exames estiverem alterados, iniciar penicilina cristalina;
4. Se os exames estiverem normais, observar clinicamente por 60 horas antes de liberar a alta.
c. RN assintomático com IG maior ou igual a 35 semanas:
1. Não é necessário colher exames, devendo ser observado clinicamente por no mínimo 60 horas antes de receber alta.
2. Se a mãe for portadora de EGB, sem outros fatores de risco e não recebeu antibioticoprofilaxia ou esta foi inadequada:
a. RN com sintomas de infecção:
1. Logo após o nascimento: colher sangue para a realização de hemograma, proteína C reativa, hemocultura e LCR, após resultado de plaquetas. Realizar Raio-X de Tórax, caso tenha manifestações respiratórias. Repetir hemograma e proteína C reativa com 24 horas de vida;
2. Iniciar ATB com penicilina cristalina e aminoglicosídeo.
b. RN assintomático com IG menor do que 35 semanas:
1. Logo após o nascimento: colher sangue para a realização de hemograma, proteína C reativa e hemocultura. Iniciar ATB com penicilina cristalina. Repetir hemograma e proteína C reativa com 24 horas de vida;
2. Se os exames estiverem alterados, manter a penicilina cristalina;
3. Se os exames estiverem normais, suspender ATB com 60 horas de hemocultura parcial negativa. Aguardar 24 horas após a suspensão do ATB para liberar a alta.
c. RN assintomático com IG maior ou igual a 35 semanas:
1. Logo após o nascimento: colher sangue para a realização de hemograma, proteína C reativa, hemocultura e observar clinicamente. Repetir hemograma e proteína C reativa com 24 horas de vida;
2. Se os exames estiverem alterados, iniciar penicilina cristalina;
3. Se os exames estiverem normais, observar por no mínimo 60 horas antes de liberar a alta.
3. Se a mãe for portadora de algum fator de risco maior para infecção (bolsa rota maior do que 18 horas, febre, sinais de corioamnionite), independentemente de ter recebido antibioticoprofilaxia:
a. RN com sintomas de infecção:
1. Logo após o nascimento: colher sangue para a realização de hemograma, proteína C reativa, hemocultura e LCR, após resultado de plaquetas. Realizar Raio-X de Tórax, caso tenha manifestações respiratórias. Repetir hemograma e proteína C reativa com 24 horas de vida;
2. Iniciar ATB com penicilina cristalina e aminoglicosídeo.
b. RN assintomático com IG menor do que 35 semanas:
1. Logo após o nascimento: colher sangue para a realização de hemograma, proteína C reativa e hemocultura. Iniciar ATB com penicilina cristalina e aminoglicosídeo. Repetir hemograma e proteína C reativa com 24 horas de vida;
2. Se os exames estiverem alterados manter a ATB;
3. Se os exames estiverem normais, suspender a ATB com 60 horas de hemocultura parcial negativa. Aguardar 24 horas após a suspensão do ATB para liberar a alta;
c. RN assintomático com IG maior ou igual a 35 semanas:
1. Logo após o nascimento: colher sangue para a realização de hemograma, proteína C reativa e hemocultura. Observar clinicamente. Repetir hemograma e proteína C reativa com 24 horas de vida
2. Se os exames estiverem alterados, iniciar penicilina cristalina e aminoglicosídeo;
3. Se os exames estiverem normais, observar por no mínimo 60 horas antes de liberar a alta.
