PORTARIA 2703/03 - SMS

O Secretário Municipal da Saúde, no uso das atribuições que lhe são conferidas por Lei, e

Considerando:

- O compromisso da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo com a saúde das gestantes e recém-nascidos;

- Que gestantes e recém-nascidos assistidos pela Secretaria Municipal da Saúde encontram-se sob risco de ter infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida (HIV) e Treponema pallidum, agente etiológico de sífilis; e

- Que o Município de São Paulo possui condições técnicas para que esta modalidade de transmissão possa ser reduzida a 1 - 2% para o HIV e 1 caso/1000 nascidos vivos para a sífilis, este último meta estabelecida pela Organização Mundial de Saúde - OMS e pela Organização Panamericana de Saúde,

EXPEDE:

I - A presente Portaria instituindo o "Controle da TV - Transmissão Vertical do HIV/AIDS e da Sífilis", destinado à promoção da saúde de gestantes e recém-nascidos (RN), enfocando inicialmente o diagnóstico e tratamento do HIV e Sífilis na gestação e no RN, constando de:

1 - A obrigatoriedade da oferta do teste HIV à gestante é um dever profissional consignado na Resolução 95, do CRM/SP, de 14/09/00, com base na Lei Federal 3.268, de 30/09/57, regulamentada pelo Dec. Federal 44.045, de 19/07/58 e Lei Estadual 10.449, de 20/12/99.

O teste deve ser oferecido e somente ser realizado após o consentimento da gestante.

2 - Todo profissional de saúde devidamente treinado, pode solicitar sorologia HIV e Sífilis.

3 - Na ocasião do retorno dos exames de HIV e Sífilis para a Unidade, estes devem ser imediatamente abertos por profissionais treinados e, se positivos, a gestante deve ser convocada.

4 - As gestantes infectadas pelo HIV deverão sempre receber profilaxia com drogas antiretrovirais com o objetivo de reduzir a transmissão vertical. A recomendação de tratamento, e não apenas de profilaxia irá depender de critérios clínicos e laboratoriais, de acordo com as recomendações inseridas nesse documento, baseadas nas últimas Recomendações para a profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antiretroviral (TARV) em Gestantes do Ministério da Saúde.

5 - A Zidovudina (AZT), sempre que possível, deverá fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV.

6 - O uso de profilaxia com a Zidovudina oral deve ser iniciado a partir da 14ª semana de gestação e continuar durante o trabalho de parto e parto até o clampeamento do cordão umbilical.

7 - Quando a oportunidade no início da gestação for perdida, esta pode ser iniciada em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto.

8 - Sempre que possível, antes de iniciar o uso de Zidovudina, coletar sangue da gestante para a realização da contagem de linfócitos T CD4+ e a medida da carga viral, a fim de possibilitar a avaliação do esquema terapêutico e da necessidade da administração de quimioprofilaxia para infecções oportunistas.

9 - Deve ser feito o acompanhamento multiprofissional durante o pré-natal, trabalhando a questão do não aleitamento materno.

10 - Deve haver uma estreita integração do serviço especializado com a maternidade para o planejamento do parto.

11 - No intuito de diminuir o risco de desenvolvimento de resistência viral quando a mulher apresenta carga viral alta, recomenda-se que o esquema profilático com 3 drogas seja escolhido para mulheres que apresentem carga viral do HIV >10.000 cópias/ml.

12 - Os esquemas antiretrovirais combinados utilizados na gestação devem conter, sempre que possível, Zidovudina e Lamivudina, associados a Nelfinavir ou Nevirapina.

A escolha entre o Nelfinavir e a Nevirapina deve considerar a idade gestacional, o grau de imunodeficiência materna e a magnitude da carga viral, o potencial de adesão ao acompanhamento clínico e ao uso de medicamentos.

O Nelfinavir é o mais indicado em idades gestacionais inferiores a 28 semanas e para mulheres com imunodepressão mais acentuada.

Por outro lado, a Nevirapina atravessa melhor a barreira placentária e deve ser considerada nos casos de início de TARV em idade gestacional avançada.

13 - A Sífilis congênita é uma infecção causada pela disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante para o seu concepto. Sabe-se que:

* a transmissão materna pode ocorrer em qualquer fase gestacional.

* a taxa de transmissão da sífilis em mulheres não tratadas, é de 70 a 100% nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para 30% nas fases latentes e terciária.

* ocorre morte perinatal em 40% das crianças infectadas.

A Sífilis congênita é uma doença facilmente prevenível, basta que a gestante infectada seja detectada, e prontamente tratada, assim como seu parceiro sexual.

Deve-se:

- solicitar no pré-natal sorologia para sífilis: VDRL e TPHA. Considerar para tratamento VDRL qualquer titulação.

O tratamento é baseado conforme a fase clínica:

Sífilis primária: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM, em dose única.

Sífilis secundária e latente precoce: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI/IM, repetida após 1 semana. Total de 4,8 milhões UI.

Sífilis latente tardia ou terciária ou co-infecção por HIV: Penicilina Benzatina 2,4 milhões de unidade (IM), repetir por 3 semanas consecutivas.

- Controle mensal do VDRL até o parto.

- Reiniciar o tratamento em caso de interrupção ou se houver quadruplicação do título.

- Mulheres com história comprovada de alergia a penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem sem dessensibilizadas ou então receberem tratamento com estearato de eritromicina, 500mg, VO de 6/6 h, por 15 dias para sífilis recente e por 30 dias para sífilis tardia.(*)

(*)Importante: No esquema com Eritromicina o concepto é considerado não tratado.

II - Esta Portaria entrará em vigor a partir da data de sua publicação.

OBS.:FLUXOGRAMA DOM 20.2.2003 - PAG.24

TERAPIA HIV

Obs. 1: Esquema inicial profilático

Idade gestacional entre 14 e 27 semanas

Assintomática CD4 > 350

· CV < 1.000 cópias/ml: usar somente AZT

· CV > 1.000 cópias/ml e 10.000 cópias/ml: usa AZT ou AZT + 3TC + Nevirapina ou

AZT + 3TC + Nelfinavir (escolha a critério do médico)

· CV > 10.000 cópias/ml: usar terapia combinada acima

Idade gestacional > 28 semanas

Assintomática CD4 > 350

· CV < 1.000 cópias/ml: usar somente AZT

· CV > 1.000 cópias/ml e 10.000 cópias/ml: usar obrigatoriamente terapia antiretroviral combinada (esquema anterior)

Obs. 2: Em qualquer situação, caso a paciente apresente CD4< 350, ou se definida como AIDS, o esquema terapêutico deve seguir o Consenso de Terapia Antiretroviral do Ministério da Saúde, adequando-o à situação de gestantes.

Obs. 3: Deve ser feito o acompanhamento multiprofissional durante o pré-natal, trabalhando a questão do não aleitamento materno.

Obs. 4: Deve haver uma estreita integração do serviço especializado com a maternidade para o planejamento do parto.

Escolha do parto:

a) CV > 1.000 cópias/ml ou gestação > 34 semanas e

CV desconhecida: Cesariana eletiva

b) CV < 1.000 cópias/ml ou trabalho de parto já iniciado: Parto vaginal

Terapêutica durante o parto:

· Administrar AZT 2,0 mg/kg (EV) na 1ª hora e 1mg/kg nas demais, até clampeamento do cordão umbilical.

Terapêutica pós-parto:

· Inibidor de lactação: Cabergolina 0,5 mg/comprimido - 2 cp (VO) Dose Única;

· Para o RN: AZT solução oral 2,0 mg/kg (VO) 6/6h por 6 semanas;

Para o RN prematuro: AZT solução oral 1,5 mg/kg (VO) 6/6h por 6 semanas.

Observações:

1. Qualquer profissional treinado para acolhimento ou aconselhamento pode solicitar o exame para HIV.

2. Não esquecer de identificar como PRÉ-NATAL (carimbo ou etiqueta da gestante) os pedidos das sorologias HIV e Sífilis.

Se a paciente já fazia uso de antiretrovirais, apenas substituir as drogas sabidamente contra-indicadas na gestação: Hidroxiuréia, Efavirenz.

SÍFILIS

V.D.R.L. (+) e T.P.H.A

. Tratamento imediato na U.B.S

· Convocar e tratar parceiro

· Notificar Vigilância Epidemiológica (SINAN pré-numerado)

V.D.R.L. (-)

· Orientação pós-teste

TRATAMENTO DA SÍFILIS

Sífilis primária: Penicilina Benztia 2,4 milhões de Unidades (IM)

Notificar

Sífilis secundária: Penicilina Benzatina 2,4 milhões de Unidades (IM)

Repetir após 7 dias

Notificar

Sífilis terciária ou latente tardia ou co-infecção por HIV:

· Penicilina Benzatina 2,4 milhões de Unidades (IM)

· Repetir por 3 semanas consecutivas

· Controle mensal do VDRL até o parto

· Reiniciar o tratamento em caso de interrupção ou se houver quadruplicação do título

Sífilis no RN: Tratar e notificar