PORTARIA 1902/2000 - SMS

O Secretário Municipal da Saúde, usando das atribuições que lhe são conferidas por Lei e,

CONSIDERANDO as recomendações do Grupo de Trabalho de Estudos sobre Atualidades em Biossegurança e Quimioterápicos constituído pelo Centro para Organização da Atenção à Saúde através da Portaria 001/00 - COAS, em 01 de abril de 2000;

CONSIDERANDO a necessidade de estabelecer, no âmbito do Município de São Paulo, normas técnicas em biossegurança nas " drogas de risco"

RESOLVE:

1. Ficam homologadas Normas Técnicas em Biossegurança nas "Drogas de Risco", no Município de São Paulo, de conformidade com o Anexo integrante desta Resolução;

2. As Normas Técnicas em Biossegurança, a que se refere o artigo anterior, poderá sofrer atualização, quando necessário;

3. Esta portaria entrará em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

ANEXO DA PORTARIA 1902/2000-SMS.G

Normas Técnicas em Biossegurança nas " Drogas de Risco", no Município de São Paulo

Introdução

O manuseio das "drogas de risco" tem sido uma questão amplamente discutida pelo Programa Municipal de DST/AIDS-SP e desde início de 1.997 com ampla participação dos técnicos envolvidos. Em 3 de dezembro de 1.999, a Secretaria Municipal da Saúde, através do Programa Municipal DST/AIDS realizou o I Fórum de Debates sobre Quimioterápicos, com a presença do Ministério da Saúde através da Coordenação Nacional de DST/AIDS, Secretaria Estadual da Saúde através do Programa Estadual de DST/AIDS, Conselho Regional de Enfermagem - SP, Conselho Regional de Farmácia - SP, Hospital Sírio-Libanês, Casa da AIDS, DRH 6, DEMED, HSPM, CEFOR e profissionais dos Centros de Referência em DST/AIDS da rede municipal, com o intuito de, em conjunto, chegar-se a um consenso com relação ao preparo e manipulação das "drogas de risco", por tratar-se de um assunto técnico relativamente novo no cenário científico. Em 1 de abril de 2.000, através da Portaria COAS 001/00, foi criado o presente Grupo de Trabalho, que realizou a atualização da normatização técnica vigente.

Segundo a Occupational Safety and Health Administration Technical Manual é grande o número de fármacos utilizados na área da saúde que podem levar a riscos ocupacionais importantes, através de exposições agudas ou crônicas do pessoal envolvido. No passado foram enfatizadas as drogas utilizadas no tratamento do câncer como drogas perigosas. Atualmente, este conceito foi ampliado e são consideradas "drogas de risco", as substâncias químicas que causam dano físico ou dano à saúde. Considerando como danos físicos a combustibilidade ou a reatividade de uma substância e danos à saúde os efeitos agudos ou crônicos causados em indivíduos expostos. São consideradas "drogas de risco" as substâncias com as seguintes características:

- carcinogênicas, corrosivas, tóxicas ou altamente tóxicas, irritantes, sensibilizantes, drogas estas causadoras de efeitos orgânicos em órgãos específicos, incluindo toxinas reprodutivas, hepatotóxicas, neurotóxicas, nefrotóxicas, agentes que agem no sistema hematopoiético e agentes que causam danos aos pulmões, pele e/ou mucosas.

São consideradas atualmente como "drogas de risco":

altretamina ifosfamida

aminoglutethimida interferon-a

azathioprina isotretinoina

bleomicina l-aspariginas

bussulfano leuprolide

carboplatina levamisol

carmustina lomustina

cloranbucila mechloretamine

cloranfenicol medroxiprogesterona

clorotianiseno megestrol

chorozotocina melfalano

ciclosporina mercaptopurina

cisplatina metotrexate

ciclofosfamida mitomicina

citarabina mitotano

dacarbazina mitoxantrona

dactinomicina nafarrelina

daunorrubicina pipobromano

dietilestilbestrol plicamicina

doxorrubicina procarbazina

estradiol ribavirina

estramustina tamoxifeno

estreptozocina testolactona

etinilestradiol tioguanina

etoposido tiotepa

floxuridina uracil mustard

fluorouracil vidarabina

flutamina vimblastina

ganciclovir vincristina

hidroxiureia zidovudina

idarrubicina

As drogas aerolizadas, consideradas como de "risco potencial", porém sem comprovação científica em seres humanos são:

ribavirina pentamidina.

CONSIDERANDO

- que algumas dessas "drogas de risco" são regularmente utilizadas nos Centros de Referência em DST/AIDS do PMDST/AIDS-SP,

- que o aprimoramento técnico-científico dos profissionais envolvidos na estocagem, no preparo, administração, manipulação e descarte final dessas drogas deve ser contínuo, que a excelência na assistência deve visar também a proteção profissional e ambiental.

- que os riscos do pessoal envolvido no trabalho com "drogas de risco" estão diretamente relacionados com o grau de toxicidade da droga e o grau de exposição,

- que as principais maneiras de exposição se dão através da inalação de poeiras ou aerossóis, absorção pela pele e ingestão,

- que oportunidades para exposição às "drogas de risco" podem ocorrer em diferentes pontos em que essas drogas são manipuladas, a saber:

- farmácia e outros locais de estocagem;

- áreas de preparação;

- momentos de administração das drogas;

- momento de descarte de drogas e materiais envolvidos;

- manuseio do cliente;

- contaminação ambiental acidental;

- contaminação pessoal acidental.

As normas necessárias a serem tomadas no manuseio seguro devem ser quanto a:

1. FARMÁCIA E OUTROS LOCAIS DE ESTOCAGEM DAS

"DROGAS DE RISCO"

As "drogas de risco" são uma classe muito diversificada e por esta razão é difícil fazer afirmações genéricas que possam ser aplicadas a todas as drogas.

O tratamento medicamentoso seguro e confiável inicia-se com o armazenamento apropriado das drogas. O prazo de validade e a temperatura de armazenamento merecem atenção.

Algumas recomendações gerais

- Seguir as recomendações do fabricante quanto ao armazenamento, preparo e administração;

- Toda "droga de risco" quando transportada, deve ser acondicionada em saco plástico resistente e fechado;

- Obs.: Quando a droga preparada for transportada em isopor, o mesmo deverá ser fechado com fita adesiva para evitar acidentes.

- Usar soluções de diluição recomendadas pelo fabricante para evitar incompatibilidades;

- Preparar as soluções e utilizá-las imediatamente como recomendado;

- Rotular as preparações com instrução de armazenamento, data e horário de preparo e estabilidade.

2. ÁREA DE PREPARAÇÃO DAS "DROGAS DE RISCO"

Deverá contar com pessoal treinado, preferencialmente uma área restrita e centralizada, ventilada, identificada como tal, não devendo tornar-se local de refeições, fumo ou estoque de materiais, evitando a permanência de pessoas na sala.

A. Equipamentos para preparo:

1. Equipamentos de proteção individual (EPI) com Capela de Fluxo Laminar

- Capela de Fluxo Laminar vertical classe II tipo B2 (com exaustão externa).

- luvas de látex com 0,22" a 0,35" de espessura;

- avental descartável, não tecido, fechado frontalmente, com mangas longas, punhos ajustados, parte externa absorvente e parte interna impermeável, com aproximadamente 59g por m2;

- respirador semi-facial filtrante recomendado para poeiras, fumos e névoas, classe PFF2;

óculos de acrílico com proteção lateral;

- protetor de papel com uma face absorvente e a outra impermeável;

- recipientes rígidos próprios para receber materiais pérfuro-cortantes;

- saco de lixo espesso resistente a rompimento e vazamento, conforme normatização NBR 9191/93, identificado com etiqueta com o símbolo de risco biológico.

2. Equipamentos de proteção individual (EPI) sem Capela de Fluxo Laminar

- luvas de látex com 0,22" a 0,35" de espessura;

- avental descartável não tecido, fechado frontalmente, com mangas longas, punhos ajustados, parte externa absorvente e parte interna impermeável, com aproximadamente 59g por m2;

- respirador semi-facial filtrante recomendado para poeiras, fumos e névoas e radionuclídeos classe PFF3, possuindo válvula de exalação para maior conforto;

- óculos de acrílico com proteção lateral;

- protetor de papel com uma face absorvente e a outra impermeável;

- recipientes rígidos próprios para receber materiais pérfuro-cortantes;

- saco de lixo espesso resistente a rompimento e vazamento, conforme normatização NBR 9191/93, identificado com etiqueta com o símbolo de risco biológico.

B. Técnica de preparo seguro

- Lavar as mãos rigorosamente antes de iniciar o preparo;

- Utilizar os EPI recomendados;

- Cobrir a superfície de preparo com o protetor de papel impermeável;

- Utilizar apenas seringas e agulhas com Luer Lock;

- Quando preparadas em Capela de Fluxo Laminar realizar o preparo atrás da janela;

- Caso o medicamento esteja em ampola, abrí-la, segurando-a o mais distante possível da face. Assegurar que não haja líquido na sua extremidade superior, usando uma gaze para segurar a ampola abrindo-a imediatamente abaixo do gargalo, prevenindo assim lesões em - conseqüência das bordas cortantes e contaminação da pele devido a derramamentos;

- Caso o medicamento seja liofilizado, reconstituir o pó evitando a formação de aerossóis, envolvendo o frasco em um chumaço de gaze embebido em álcool à 70%, para absorver quaisquer gotículas que possam ser derramadas durante o processo;

- Evitar também o vácuo parcial ou pressão excessiva nos frascos e seringas;

- Aspirar uma quantidade suficiente da droga para dentro da seringa antes de remover a agulha da tampa do frasco para evitar ter de perfurar a rolha uma segunda vez;

- Evitar remover as bolhas de ar do frasco e da seringa, diretamente no meio ambiente;

- Preencher os equipos com a solução adequada antes da colocação das "drogas de risco";

- Desprezar a solução da droga e o ar em excesso aspirado para dentro da seringa, ejetando-os lentamente em uma gaze estéril, suficientemente grande, colocada ao redor da agulha. A seringa deve ser mantida na posição vertical, essa abordagem absorve eficazmente a solução da "droga de risco" em excesso e impede a formação de aerossóis;

- Identificar seringas e frascos que contém "drogas de risco" com símbolo adequado que seja familiar a todos da equipe de saúde;

- Rotular imediatamente as seringas e as infusões prontas para uso, indicando claramente o nome do medicamento e a dose da droga, além disso, o nome do Cliente e a hora exata da preparação também devem ser registrados;

- Descartar frascos, equipos, agulhas, luvas e etc. dentro da própria Capela de Fluxo Laminar em recipiente apropriado, impermeável e resistente;

- Relembrar que a manipulação das "drogas de risco", administradas por via oral, também deve ser realizada em capela de fluxo laminar.

Obs Materiais reutilizáveis como: óculos de proteção e protetor facial, devem ser bem lavados com água corrente e sabão por pessoal treinado e paramentado.

3. ADMINISTRAÇÃO DE "DROGAS DE RISCO"

- Verificar os sinais vitais do cliente, antes e após a administração da droga;

- Lavar cuidadosamente as mãos antes e após calçar as luvas;

- Utilizar os EPI recomendados;

- Utilizar equipos, seringas e conectores preferencialmente Luer-Lock;

- Utilizar, preferencialmente, catéteres flexíveis tipo Butterfly ou Gelco visto que as agulhas rígidas são inadequadas e podem causar lesões nas veias;

- Utilizar gaze ou saco plástico impermeável durante o procedimento de retirada de ar do equipo, de forma a evitar a contaminação ambiental e pessoal;

- Para a venopunção, utilizar em ordem de preferência, as seguintes veias; antebraço, dorso da mão, punho, região cubital, certificar-se que a agulha está posicionada efetivamente na veia;

- Fixar suavemente o catéter da agulha com esparadrapo ou similar, certificando-se que o esparadrapo não cobriu o local da punção;

- Utilizar um protetor descartável, impermeável na face inferior e absorvente na face superior, no local em que a "droga de risco" será aplicada, estas drogas devem ser injetadas lentamente sempre após as drogas não irritantes ( no caso do Cliente necessitar de outras drogas endovenosas );

- Manter uma gaze próxima às conexões para a coleta de eventuais vazamentos, e quando utilizar o injetor lateral do equipo de soro, protegê-lo com gaze embebida em álcool à 70%, mantendo a proteção até a retirada da agulha;

- Observar todas as conexões, respiros e etc., para detectar vazamentos;

- Após a administração da droga, não reencapar a agulha ou desconectá-la da seringa;

- Desprezar a seringa conectada à agulha em recipiente impermeável e rígido, fechá-lo, retirá-lo e encaminhá-lo devidamente identificado como lixo tóxico para incineração.

Cuidados na administração de drogas aerolizadas com risco potencial

- Administrar a droga em local ventilado;

- Utilizar sala específica para esta finalidade, com piso e paredes laváveis;

- Porta com visor;

- Utilizar os EPI recomendados;

- Minimizar a exposição a aerossóis evitando que qualquer profissional de saúde ou outra pessoa permaneça na sala em que está sendo administrada a droga de risco;

- Na inalação com pentamidina utilizar inalador especial - Respigard - e após o procedimento, interditar o local para ventilação por duas horas;

- Orientar o Cliente que recebe a pentamidina aerossol para respirar através do bocal do nebulizador. Se este não estiver sendo usado efetivamente, orientar que o nebulizador deve ser desligado;

- Orientar a posição supina do Cliente durante a administração da droga;

- Estar atento para a detecção de doenças respiratórias dos Clientes inclusive tuberculose, antes e durante o tratamento.

4. DESCARTE DE DROGAS E MATERIAIS

Resíduos de "drogas de risco" são aqueles resultantes das atividades de manipulação dessas drogas, tais como agulhas, seringas, dispositivos para punção venosa, equipos, ampolas, algodão, frascos da droga, frascos de soro, esparadrapos e adesivos, catéteres em geral, filtros, máscaras, luvas e demais materiais descartáveis que entram em contato com o Cliente ou com as "drogas de risco".

O recipiente rígido deve ser dimensionado de forma a acondicionar o resíduo de maior tamanho e o conjunto seringa-agulha e frascos sem necessitar desconectá-los ou seccioná-los, deverá ainda ter abertura mínima que permita a inserção do resíduo de forma segura proporcionando vedação e/ou fechamento. Esses recipientes rígidos devem ser acondicionados em sacos plásticos, de modo a facilitar o transporte e a coleta interna.

Os demais resíduos devem ser acondicionados em sacos plásticos resistentes a rompimentos e identificados com etiqueta específica (Etiqueta de Identificação de Resíduo Quimioterápico - RESÍDUOS QUIMIOTERÁPICOS - CUIDADO).

São ainda considerados como resíduos, as excretas do Cliente (fezes e urina), bem como materiais de limpeza que entram em contato com essas substâncias.

Os procedimentos de coleta devem ser realizados por profissionais treinados, não representando esforço ou risco de acidente e não permitindo o rompimento dos recipientes.

O armazenamento externo desses resíduos poderá ser feito junto com outros grupos de resíduos, desde que em áreas bem definidas e identificadas, levando-se em conta o tempo em que os resíduos permanecerão armazenados e a quantidade de resíduos gerados. Caso não seja possível a definição segura das áreas, haverá necessidade de local exclusivo para a guarda dos mesmos.

Os resíduos devem ter a mesma coleta destinada ao lixo hospitalar e terão que ser incinerados conforme legislação específica. Qualquer tipo de tratamento final para as "drogas de risco" estará sujeito a aprovação do órgão ambiental competente.

5. MANUSEIO DO CLIENTE

Os dejetos dos clientes tratados com "drogas de risco", em particular a urina, devem ser considerados como materiais de risco. Evitar o contato com a pele, usando EPI recomendados sempre que manusear materiais potencialmente perigosos.

Lembrar sempre de:

- Manipular sangue e fluídos com luvas e avental como recomendado nas Precauções Padrão, amplamente divulgadas no meio dos profissionais de saúde, lembrando que existe ainda a preocupação com relação à toxicidade das "drogas de risco" por até 48 horas após a aplicação da quimioterapia;

- Desprezar excretas de forma cuidadosa para evitar respingos;

- Ao desprezar excretas no vaso sanitário, tampá-lo e acionar descarga duas vezes consecutivas ;

- Manipular a roupa de cama contaminada com luvas, descartar em saco plástico duplo e identificar. Essa roupa contaminada deverá ser transportada por pessoal treinado e paramentado para que possa ser pré-lavada separadamente.

6. CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL ACIDENTAL

Dada a complexidade que envolve o manuseio seguro das "drogas de risco", em caso de acidentes com derramamento das mesmas no meio ambiente, estas drogas deverão ser removidas imediatamente, por profissionais devidamente treinados e paramentados. Lembrar que a área deve ser identificada e limitada ao acesso de outras pessoas. O acidente deverá ser documentado além da identificação dos profissionais envolvidos.

A) Acidentes com pequenos derrames

São considerados pequenos derrames aqueles com até 5 ml ou 5 g de droga. Deve-se utilizar gazes absorventes secos para absorver material líquido e, úmidos para absorver substâncias liofilizadas. Desprezar o material contaminado em sacos plásticos resistentes a rompimentos e identificados com etiqueta específica.

O material cortante deve ser coletado cuidadosamente, com proteção e desprezado em recipiente rígido. O local deve ser limpo, no mínimo, por três vezes, com solução de detergente, seguido de limpeza com água, devendo o acidente ser registrado.

Em tempo: em todas estas situações preconiza-se o uso de EPI.

B) Acidentes com grandes derrames

São considerados grandes derrames aqueles com mais de 5 ml de líquido ou mais de 5 g da droga. Nesses casos, utilizar compressas descartáveis secas para absorver o material líquido e, úmido para absorver substâncias liofilizadas, tendo cuidado para evitar a aerossolização.

O material cortante deve ser coletado cuidadosamente, com proteção e desprezado em recipiente rígido. O local deve ser limpo, no mínimo, por três vezes com solução de detergente, seguido de limpeza com água, devendo o acidente ser registrado.

Os trabalhadores do serviço de limpeza e coleta deverão ter à sua disposição além dos EPI convencionais, um conjunto de equipamentos a ser utilizado em caso de acidentes com contaminação ambiental.

É obrigatório o uso do conjunto para limpeza em caso de derramamento de resíduos de "drogas de risco". Recomenda-se que o conjunto seja composto dos seguintes itens:

- um avental impermeável;

- luvas de expurgo;

- compressas absorventes e retentoras de líquidos;

- uma pá de lixo pequena;

- uma escovinha;

- pro-pés em plástico impermeável e descartável.

7. CONTAMINAÇÃO PESSOAL ACIDENTAL

a) Em situações de contaminação pessoal acidental, recomenda-se:Avental e luvas contaminadas devem ser imediatamente descartados em sacos plásticos apropriados;

b) Lavar exaustivamente, com água corrente e sabão, a área da pele que esteve em contato com a droga. Não utilizar agentes germicidas;

c) Se a contaminação ocorreu nos olhos, esses devem ser irrigados com soro fisiológico a 0,9% durante 5 minutos;

d) Procurar imediatamente um oftalmologista e entrar em contato com o médico de sua instituição;

e) Registrar no prontuário do funcionário e caracterizar como acidente de trabalho;

f) Fazer o Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT);

g) Notificar à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar- CCIH e Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de Trabalho - CIPA;

h) Comunicar à Administração Regional de Saúde correspondente e ao Programa Municipal de DST/AIDS, através de relatório composto dos dados pertinentes, bem como as medidas tomadas.

i) Anotar em Livro de Ocorrência de Acidentes, em ordem seqüencial.

8. INSTRUÇÕES E TREINAMENTO

A) Manipular "drogas de risco" envolve danos, especialmente quando as recomendações de segurança não são seguidas. Além disso, ainda não são totalmente conhecidos os potenciais efeitos dessas drogas a longo prazo, portanto é fundamental que todos os profissionais envolvidos sejam adequadamente informados, treinados e supervisionados no cumprimento das medidas de proteção disponíveis.

B)Cabe aos serviços desenvolver, implementar e manter no local de trabalho um programa de comunicação por escrito e treinamento sistemático, para os profissionais envolvidos com as "drogas de risco", com informações precisas e condições seguras para o manuseio.

C) Os profissionais de saúde devem unir esforços procurando viabilizar o cumprimento das medidas de proteção:

D) Fornecer uma lista das "drogas de risco" conhecidas;

E) Toda a equipe deve ser informada e treinada especificamente com relação a estocagem, transporte, manuseio, administração e descarte apropriados das "drogas de risco";

F) Supervisionar sistematicamente, os profissionais envolvidos para detectar precocemente alterações que podem estar relacionadas ao manuseio das drogas e avaliar as medidas de proteção empregadas;

G) Promover avaliações médicas periódicas: antes de ingressar na área, anualmente, após exposição aguda e após afastamento;

H) Desenvolver programas sistemáticos de treinamento para profissionais, baseados nas responsabilidades do cargo/função (educação em serviço);

I) Todos devem ser supervisionados no que se refere ao cumprimento das medidas de proteção;

J) Afixar as normas em local visível e de acesso à toda a equipe.

9.ORIENTAÇÕES DE PREVENÇÃO NA EXPOSIÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE

A prevenção da exposição às "drogas de risco" por parte dos profissionais, deve envolver um plano operacional que defina as normas técnicas a serem seguidas.

Essas normas deverão ser documentadas e estarem inseridas na rotina de funcionamento do estabelecimento de saúde para minimizar os riscos de exposição. Além disso, esse plano tem como pré-requisitos:

- suporte administrativo;

- o envolvimento de toda a equipe;

- treinamento para trabalhadores baseado nas responsabilidades do cargo e função;

- medidas de identificação e controle dos riscos;

- o uso de equipamentos de proteção individual;

- sistemas de ventilação adequados;

- informação e treinamento de toda a equipe;

- avaliação periódica de saúde e de segurança dos profissionais envolvidos;

- estabelecimento de área restrita para a manipulação dessas drogas;

- registro dos dados;

- uso de capela de segurança biológica;

- estabelecimento de procedimentos de remoção segura de lixo;

- estabelecimento de procedimentos de descontaminação;

- evitar que mulheres grávidas, crianças e indivíduos imuno-deprimidos sejam expostos às "drogas de risco".