COMUNICADO 12/01 - SMS

ORIENTAÇÕES PARA O DESENVOLVIMENTO DO SUS NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

I - INTRODUÇÃO

Os últimos 10 anos foram marcados pela disputa entre diferentes concepções acerca da implantação do sistema de saúde brasileiro, tendo como referência os preceitos da Constituição de 1988 incorporados ao Sistema Único de Saúde - SUS. Contudo, a necessidade da racionalização do sistema de saúde emerge como consenso, elegendo-se a descentralização como pedra de toque para a implantação do Sistema Único de Saúde - SUS.

Já as políticas de ajuste econômico implementadas pelo Estado, equilíbrio das contas públicas e o pagamento do serviço das dívidas externa e interna, repercutem negativamente na área da saúde envolvendo os princípios e diretrizes constitucionais do Sistema Único de Saúde - SUS, tais como a universalidade, a integralidade a eqüidade, ou seja a efetivação da saúde como um direito social.

Assim, frente às potencialidades que a descentralização pode apresentar, o processo em curso na saúde se apresenta como algo que está por se fazer. Em conseqüência, uma ação que busque enfrentar a exclusão de imensos segmentos da população com eficácia social - de longe um dos problemas de maior relevância para o País - deve pautar-se pela flexibilização e adequação à heterogeneidade de situações que se apresentam nas regiões brasileiras e em particular em cidades como São Paulo. Isto implica no abandono de dogmas e principismos na condução desse processo, implementando-o de modo a contemplar e estimular a negociação entre as esferas de governo, inclusive com a criação de novos instrumentos jurídico-legais capazes de lhe dar estabilidade frente às mudanças de governo.

A discussão sobre as alternativas viáveis em prol de um sistema de saúde voltado ao enfrentamento da exclusão social, priorizando a equidade, apresenta algumas exigências de ordem geral, dentre as quais, destacamos a necessidade de se estabelecerem Políticas de Saúde como Políticas de Estado, a busca da estabilidade do financiamento no setor, cujo passo inicial foi dado com a aprovação da EC-29 pelo Congresso Nacional, e pela expansão do setor público complementado pela desmercantilização da produção dos serviços de saúde, isto através da produção privada de serviço sob modalidades não mercantis, tal como ocorre em grande parte dos países que efetivamente tratam a saúde como um direito de todos e um dever do Estado.

Neste sentido, e sob essas referências, inauguramos um novo momento no processo de construção do Sistema Único de Saúde - SUS no Brasil com a retomada dos serviços públicos de saúde da maior cidade do País, após a desativação completa do Plano de Atendimento à Saúde - PAS em 26 de junho próximo passado. Para o desempenho da tarefa técnica e política, considerando o atraso histórico em que se encontra o Sistema Municipal de Saúde paulistano quando comparado a outros municípios brasileiros de grande porte e importância semelhante, passamos a orientar as ações nesta etapa de implantação do Sistema Único de Saúde - SUS pelas diretrizes e prioridades contidas neste documento, fruto da sistematização de análises realizadas em diversos espaços e diferentes momentos marcados pelo enorme esforço de retomada dos serviços municipais de saúde.

II - BASES PARA IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DO SUS NO MUNICÍPIO

Parte-se do pressuposto de que a gestão constitui o foco privilegiado para uma intervenção eficaz na implantação do Sistema Único de Saúde - SUS no município de São Paulo, pois é através dela que desenvolvemos as diferentes modalidades de assistência à saúde. Para fins deste texto, gestão do sistema refere-se a articulação público/privado que estrutura e regula um sistema, ou seja, a atividade e a responsabilidade de dirigir um Sistema de Saúde mediante o exercício de funções de planejamento, coordenação, articulação, negociação, controle, avaliação e auditoria; enquanto que modalidade de assistência significa a maneira de se organizar os serviços de assistência à saúde que configuram os chamados modelos assistenciais e cujo núcleo principal é a organização do processo de trabalho. Também tratamos, neste texto, a gerência como a responsabilidade de dirigir uma Unidade de Saúde de qualquer complexidade e densidade tecnológica no Sistema de Saúde.

Verifica-se que o Sistema Único de Saúde - SUS em São Paulo requer profundas mudanças na modalidade de gestão vigente bem como na maneira de se organizar os serviços de saúde. Em linhas gerais tais mudanças alteram o modelo burocrático de gestão, caracterizado, dentre outros aspectos, pelo grande número de estruturas intermediárias decisórias, o controle político exercido através da estrutura administrativa hierarquizada e a diluição da responsabilidade político-administrativa. Ao contrário, adota-se modalidades de gestão mais flexíveis e ágeis com autonomia administrativa e gerencial nas unidades de saúde, com incremento de responsabilidade dos dirigentes e desenvolvimento de instrumentos de controle e avaliação de desempenho, qualidade e quantidade da produção, na prestação de assistência e cumprimento dos compromissos ajustados entre os diferentes níveis do Sistema Único de Saúde - SUS municipal, a serem operados em nível distrital do Sistema de Saúde. A organização dos serviços de saúde deve evoluir de forma integrada entre estruturas e funções gerenciais e gestoras em benefício dos usuários dos serviços, invertendo a lógica clássica de sua estruturação, ou seja, a organização de serviços e processos de trabalho voltados para os interesses do próprio serviço e os vários segmentos profissionais que o compõem. Isto significa conceber os serviços de saúde não como um fim em si, como classicamente vem ocorrendo, mas sim como meio de se atender as necessidades sociais, estas expressas mais imediatamente pelas demandas de assistência à saúde do cidadão.

Neste sentido e assumindo na prática que a "Saúde Pública é o campo de conhecimentos e atividade multiprofissional que tem por objetivo promover; proteger e recuperar a saúde das pessoas e da sociedade a partir de um diagnóstico e através de medidas de alcance coletivo, da mobilização, organização e participação ativa da sociedade e da organização dos recursos de saúde", o Sistema Único de Saúde - SUS como um todo, no Município de São Paulo, deve pautar-se pela lógica da eficácia social e da racionalidade, tendo por diretrizes:

a) Participação social em todos os níveis do Sistema Único de Saúde - SUS a fim de garantir que a população tome parte nas deliberações e no acompanhamento das políticas públicas de saúde no município;

b) Descentralização administrativa, gerencial e financeira no que couber, até o nível das Unidades de Saúde;

c) Formulação da política de saúde com base na Agenda Municipal de Saúde e nos Projetos Prioritários envolvendo o nível central e distrital, desenvolvendo o processo de aproximação da realidade territorial por meio da investigação constante das condições de vida e saúde nesse nível;

d) Integração horizontal entre os serviços do mesmo nível de assistência e a vertical entre os diferentes níveis de assistência considerada a municipalização e a gestão plena do sistema e a consolidação de mecanismos permanentes de articulação com a esfera estadual;

e) Desenvolvimento de tecnologias de gerenciamento da prestação da assistência.

Assim, no horizonte, o Sistema Único de Saúde no Município deverá se caracterizar:

a) Por uma estrutura de rede de Unidades de Saúde que sejam locais limpos, atraentes, adequadamente equipados para o trabalho a que se destinam, com oferta de serviços que atendam toda a diversidade de necessidades diagnosticadas segundo sua função na rede, com otimização máxima dos recursos potencialmente já existentes, organizados para a recepção acolhedora da população usuária por funcionários compromissados e motivados para suas tarefas, claramente identificados por uniformes e crachás, com destaque para o nome pelo qual desejam ser tratados e as Unidades de Saúde sendo reconhecidas pela população como um ambiente de Paz, Esperança e Solidariedade Social. Destaca-se a necessidade de que sejam prédios cuidados esteticamente, de forma a serem identificados facilmente na paisagem urbana do território onde desempenham sua função, com cores e comunicação visual padronizadas que as apresente como unidades do Sistema Único de Saúde - SUS no Município. Destaca-se que a recuperação da rede de Unidades de Saúde é parte da proposta de humanização do atendimento.

b) Por um processo de trabalho que considere a adscrição da clientela e a territorialização como um processo de apropriação do território instituído de forma flexível, a partir da Unidade de Saúde, cuja programação satisfaça o conceito de viver, bem como valor incorporado no cotidiano do Sistema Municipal de Saúde, e seja dirigida para o desenvolvimento de atitudes de auto-cuidado em diferentes grupos populacionais, com destaque para a atenção à saúde do idoso, do adolescente e do portador de deficiência, tendo a promoção de saúde como orientação e a assistência à saúde como prioridade. Que tenha a Agenda Municipal de Saúde e os Projetos Prioritários como referência para as ações de assistência na rede de Unidades de Saúde, usando tecnologia apropriada que vise a horizontalização progressiva do conhecimento, fomentando a autonomia de gestão da programação de saúde, através de mecanismos de co-gestão construídos em processos participativos e em diálogo com a rede social no território, tendo a intersetorialidade como processos catalizadores de outras área de governo e da sociedade organizada. Que tenha o Distrito de Saúde como organismo de gestão do Sistema e as Unidades de Saúde como organismos que gerenciam a qualidade e quantidade dos serviços ofertados na rede.

c) Por resultados medidos no Sistema e percebidos na população que: consolidem o projeto Constitucional do Sistema Único de Saúde - SUS na cidade, de modo a favorecer a democratização e o acompanhamento permanente das ações de saúde, e o identifiquem na população como um processo de reforma do Estado; que dêem visibilidade às reformas propostas no Comunicado 01/2001 da Secretaria Municipal da Saúde - SMS, com destaque para o Programa de Saúde da Família e a rede de Unidades de Saúde; fortaleçam o senso de direito à saúde, especialmente através da satisfação dos usuários, e de cidadania (autonomia do cidadão) na população, conferindo crédito e reconhecimento à política municipal de saúde; respondam imediatamente as demandas reprimidas com o atendimento em cada Unidade de Saúde, garantindo o acolhimento e orientação a toda procura, seja da população adscrita ou não à Unidade; apresentem modificações sensíveis no padrão de consumo de serviços de saúde pela população; satisfaçam os trabalhadores da saúde em suas expectativas funcionais, resgatando sua dignidade profissional, orgulho do vínculo com a Prefeitura do Município de São Paulo, compromisso e responsabilidade com a população adscrita na área de abrangência da Unidade onde presta seu serviço. Destacando-se que a comunicação em saúde deve ser entendida como a utilização de todos os mecanismos e fluxos de informação e conhecimento que possibilitem à população identificar e evitar condições de risco a sua saúde e controlar o desenvolvimento das políticas de saúde no município e seu impacto na melhoria das condições de vida na cidade.

Finalmente, para a consolidação do Sistema Único de Saúde - SUS no Município serão desenvolvidas as seguintes iniciativas:

a) A adoção da estratégia do Programa de Saúde da Família como modalidade estruturante da assistência à saúde, o que implica a sua articulação à rede de Unidades de Saúde, a reorganização do processo de trabalho e a redefinição gradativa das responsabilidades destas Unidades;

b) Planejamento de saúde descentralizado com ênfase no Distrito de Saúde e foco principal na população, considerando-se o domicílio caracterizado como local de moradia, face à adscrição de clientela e também os deslocamentos da população em função do trabalho, este ainda, o principal elemento na ordenação da lógica de funcionamento da cidade. As populações descobertas de serviços de assistência à saúde deverão constituir-se em objeto de atenção especial da instância de Planejamento no sentido de se buscarem soluções flexíveis, ousadas e criativas capazes de responder transitoriamente as principais demandas da população por serviços de assistência médica;

c) Compartilhamento do Planejamento regional com a esfera estadual através da criação de instâncias permanentes de articulação Município/Estado para racionalizar e potencializar o acesso da população à assistência médica de média e alta complexidade;

d) Estabelecimento de instância autônoma onde, pelo menos, os quatro grandes hospitais de referência no município (Hospital das Clínicas, Santa Casa de Misericórdia, Hospital Santa Marcelina e o Hospital São Paulo), a Secretaria Municipal da Saúde - SMS e a Secretaria de Estado da Saúde - SES organizem, conjuntamente, a assistência à saúde mais complexa na Região Metropolitana da Grande São Paulo;

e) Efetivação da máxima autonomia administrativa e de organização do processo de trabalho possível às Unidades de Saúde observando a Agenda Municipal de Saúde e os Projetos Prioritários para a definição dos compromissos acordados nos níveis de gestão, medindo-se constantemente o impacto social do trabalho realizado;

f) Implementação de processo gerencial orientado por sistemas de informação adequadamente informatizados;

g) Adoção de prioridades/necessidades em saúde como elemento central do planejamento, tendo como referência os ciclos de vida. Para tal, devem ser desenvolvidos novos instrumentos de planejamento e adaptados os já existentes, como, por exemplo, os indicadores de mortalidade por ciclo de vida, e o desenvolvimento de painel de monitoramento dos indicadores de condições de vida e saúde;

h) Ações emergenciais de programação de saúde por demandas/problemas sensíveis de saúde de significativo impacto social.

Para a condução de todo este processo no município de São Paulo, ficam estabelecidas as seguintes estruturas de articulação e decisão:

Estrutura I: Distrito de Saúde e Unidades de Saúde

Âmbito: distrital

Área Geográfica: limites geográficos do Distrito de Saúde.

Finalidade: Planejamento, avaliação e controle das ações de atenção à saúde da população de acordo com a Agenda Municipal de Saúde e Projetos Prioritários.

Caráter: negociação de compromissos.

Composição e organização: direção do Distrito de Saúde e Assessores, Gerentes das Unidades de Saúde, inclusive Unidades Hospitalares, sob coordenação do Diretor do Distrito de Saúde.

Acompanhamento direto: nenhum.

Rotina: reuniões para elaboração dos termos de compromisso e posterior acompanhamento, convocadas pela coordenação.

Mecanismo de Informação: termos de compromisso e indicadores de acompanhamento disponibilizados em planilhas impressas e, quando possível, eletronicamente na rede sob monitorização do Distrito e da Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada - COGest.

Estrutura II: Distritos de Saúde e Postos Avançados

Âmbito: regional

Área Geográfica: Definida pela junção dos territórios dos Distritos de Saúde envolvidos com o Posto Avançado considerado: Suprimentos e Finanças, Recursos Humanos, Informação-Informática .

Finalidade:

a. Posto Avançado - da área de Suprimentos e Apoio Administrativo, Orçamento e Finanças: atuação permanente para elaboração, acompanhamento e execução do Orçamento-Programa em articulação com o Orçamento Participativo; gerenciamento de custos, agenda de manutenção e infra-estrutura de suporte aos sistemas locais.

Mecanismo de Informação: memória de reunião enviada eletronicamente a todos os Distritos de Saúde abrangidos pela área de compartilhamento do serviço, à estrutura responsável pelo sistema de Suprimentos e de Apoio Administrativo e à área Orçamentaria e Financeira do Gabinete.

b. Posto Avançado da Coordenação de Recursos Humanos: atuação permanente na alocação, desenvolvimento e avaliação de desempenho de pessoal face à política de recursos humanos para o Sistema Municipal de Saúde e participação na definição, elaboração e divulgação de indicadores de monitoramento da situação de recursos humanos.

Mecanismo de informação: memória de reunião enviada eletronicamente a todos os Distritos de Saúde abrangidos pela área de compartilhamento do serviço e a Coordenação de Recursos Humanos.

c. Posto Avançado da Coordenação de Epidemiologia e Informação - CEInfo: Atuação permanente para a implantação, acompanhamento e avaliação dos sistemas de informação utilizados pela Secretaria Municipal da Saúde - SMS; participação da definição, elaboração e divulgação de indicadores de monitoramento da situação de saúde da população e do acompanhamento das políticas, planos e projetos conduzidos; planejamento e garantia de infraestrutura para produção de dados e informações.

Mecanismo de Informação: memória de reunião enviada eletronicamente a todos os Distritos de Saúde abrangidos pela área de compartilhamento do serviço e CEInfo

Rotina: reuniões períodicas agendadas segundo necessidade de cada Posto Avançado, ou por solicitação dos Distritos de Saúde abrangidos na área de compartilhamento de serviços.

Composição: Direção dos Distritos de Saúde da área de abrangência e o responsável de cada Posto Avançado.

Estrutura III: Distritos de Saúde e Núcleos de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde

Âmbito: regional

Área Geográfica: correspondente as áreas definidas para os Núcleos de Saúde da DIR I - Secretaria Estadual de Saúde (SES).

Finalidade: negociação para o estabelecimento e acompanhamento do Plano de Regionalização (PDR) e do Plano de Investimento (PDI).

Caráter: de decisão consensual.

Composição e organização: equipe do núcleo e diretores dos distritos correspondentes.

Rotina: reuniões mensais ordinárias marcadas pelo período de 12 meses, com pautas consensualizadas ou convocadas extraordinariamente pela coordenação da Câmara, segundo necessidades de agenda.

Acompanhamento Direto: COGest (permanente) e, eventualmente, Gabinete da Secretaria Municipal da Saúde.

Mecanismo de Informação: memória de reunião enviada eletronicamente para: Secretaria Municipal da Saúde - Gabinete do Secretário, suas Coordenações e Distritos da região; Secretaria Estadual da Saúde - Coordenadoria da Região Metropolitana, Diretoria de Saúde I e Núcleo de Saúde.

Estrutura IV: Reuniões de Gestores da Secretaria Municipal da Saúde

Âmbito: Municipal

Área Geográfica: Município

Finalidade: Articulação permanente entre gestores do Sistema Municipal de Saúde para criar e desenvolver a viabilidade política e administrativa de sustentação do Plano Municipal e avaliações conjuntas periódicas de desempenho quali-quantitativo.

Rotina: reuniões mensais, em calendário pré-estabelecido ou excepcionalmente, convocadas pelo Gabinete de Secretaria Municipal da Saúde.

Composição: Diretores dos Distritos, Diretores dos Hospitais, Gabinete do Secretário e suas Coordenações.

Mecanismos de Informação: memória de reunião enviada eletronicamente a todos os componentes.

Estrutura V: Comitê de Gestão do Gabinete da Secretaria Municipal da Saúde

Âmbito: Gabinete do Secretário.

Área Geográfica: Município e sua inserção no Sistema Único de Saúde (situação metropolitana, estadual, nacional).

Finalidade: apoiar a agenda do Secretário Municipal da Saúde, através do acompanhamento e avaliação da política municipal de saúde, suas relações inter e intra-setoriais, de ambiência interna e externa.

Rotina: reuniões semanais.

Composição: definida pelo Secretário Municipal da Saúde.

III- AGENDA DE SAÚDE

O Conselho Nacional de Saúde desenvolveu um amplo debate e consolidou uma Agenda Nacional de Saúde valorizando o princípio da equidade. Esta Agenda foi adequada à realidade do Estado e aprovada pelo Conselho Estadual de Saúde de São Paulo.

Finalmente a Agenda Estadual foi discutida e ajustada para o Município de São Paulo e foi aprovada pelo Conselho Municipal de Saúde, em 05 de julho de 2001.

A Agenda Municipal de Saúde estabelece quatorze compromissos sociais para o período 2001 à 2004 que direcionam a implantação e o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde - SUS e estabelecem as estratégias e atividades a serem realizadas pelas várias instâncias da Secretaria Municipal da Saúde e que devem compor as diferentes agendas de compromisso que integram os Planos de Gestão Distritais e o próprio Plano Municipal de Saúde.

Os compromissos sociais assumidos são:

1. Reduzir a morbimortalidade materna e infantil;

2. Implementar a prevenção e o controle das doenças de notificação compulsória;

3. Desenvolver a redução dos principais agravos, danos e riscos à saúde;

4. Apoiar o desenvolvimento hospitalar;

5. Produzir e disseminar informações sobre a situação de saúde da população e dos serviços de saúde;

6. Implantar mecanismos de gestão das ações e serviços de saúde;

7. Desenvolver Sistemas Gerenciais;

8. Ampliar e melhorar a qualidade do atendimento;

9. Ampliar a oferta de serviços de saúde - rede física de atenção à saúde;

10. Apoiar a distritalização e descentralização;

11. Implementar o Programa de Saúde da Família;

12. Formar e capacitar os profissionais de saúde;

13. Implantar a Operação "Falando em Saúde";

14. Desenvolver os Conselhos Distritais e Locais de Saúde.

Embora todos os compromissos acima definidos sejam fundamentais para o desenvolvimento da política municipal de saúde em São Paulo, foram priorizados seis projetos. Os critérios para a definição desses projetos levaram em conta a relevância técnica e política e o impacto social a ser alcançado neste momento de implantação do Sistema Único de Saúde - SUS no Município.

A priorização desses projetos não determina qualquer paralização no desenvolvimento das demais atividades e projetos necessários para o cumprimento da Agenda Municipal de Saúde a longo prazo, mas tão somente aponta para a concentração de esforços e ações.

Os projetos prioritários são:

1. Acolhimento do cidadão nas Unidades de Saúde;

2. Saúde na família;

3. Assistência ao parto e ao recém-nascido;

4. Estruturação da atenção às vítimas de violência e do atendimento das urgências e emergências;

5. Controle do Aedes aegypti e erradicação da circulação da vírus da dengue;

6. Álcool e drogas e saúde mental.

As coordenações do nível central, com contribuições dos Distritos, estabelecerão os instrumentos necessários para o desenho e acompanhamento dos projetos. Os Planos de Gestão Distritais deverão ter como núcleo básico a definição dos compromissos com o desenvolvimento destes projetos.

Neste processo contínuo de planejamento indica-se a necessidade de desenvolvimento de indicadores que avaliem e monitorem as condições de vida e saúde, por ciclos de vida, bem como a situação das Unidades de Saúde avaliadas com base distrital.